1、 卵巢腫瘤蒂扭轉的MR影像表現（附8例報告）方如旗， 曹代榮 * ，翁淑萍， 施躍全作者單位：350001 福建省婦幼保健院影像科 *通訊作者：350005 福建醫科大學附屬第一醫院影像科 【摘要】目的 探討卵巢腫瘤蒂扭轉的MRI表現，評價MRI對卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷價值。 資料和方法 對8例經手術證實的卵巢腫瘤蒂扭轉MRI資料進行回顧性分析。 結果 本組8例中良性腫瘤7例，惡性腫瘤1例，MRI上8例均可顯示腫瘤扭轉蒂，表現為腫瘤旁模糊實性小腫塊樣結構影，其中3例呈漩渦狀改變。腫瘤囊壁或分隔不規則增厚5例，囊壁線狀出血2例，盆腔積血1例。術中見5例腫瘤蒂扭轉360º，3例腫瘤蒂扭轉7

2、20º，病理見5例腫瘤囊壁淤血、壞死。 結論 卵巢腫瘤蒂扭轉有較特征的MRI表現，結合臨床病史，MRI可對多數卵巢腫瘤蒂扭轉作出正確診斷。【關鍵詞】 卵巢腫瘤 蒂扭轉 磁共振成像 MR Imaging Features of Pedicle Torsion of Ovarian Tumours（8 cases reported）FANG Ruqi，CAO Dairong，WENG Shuping ，et，al. Department of Radiology，Fujian Province Female and Children Hospital，Fuzhou，Fujian prov

3、ince 350000，P.R.China 【Abstract】Objective To investigate the MR imaging manifestation of pedicle torsion of ovarian tumours and evaluate the diagnostic value of MR imaging for it . Materials and Methods The MR imaging data of ovarian tumours with pedicle torsion in 8 cases confirmed by surgery were

4、analyzed retrospectively. Results 7 of 8 patients were benign tumors ，1 case was malignant. Small solid amorphous masslike structures located adjacent to adnexal masses were observed in all of 8 cases on MR imaging，in which 3 cases showed whirlpool sign，representing the twisted pedicles. Eccentric t

5、hickened wall or septa were observed in 5 cases ，linear hemorrage of cyst wall in 2 cases，hemoperitoneum in one case. The torsion of pedicle were 360º in 5 cases，720º in 3 cases intra-operation ，Congestion and necrosis of cyst wall were noted in 5 cases on pathology. Conclusion The MR imag

6、ing of ovarian tumours with pedicle torsion demonstrates some characteristic features ，and is helpful for correct diagnosis combining with clinical presentation in most cases .【key words】Ovarian tumour Pedicle Torsion Magnetic Resonance Imaging 卵巢腫瘤蒂扭轉系由輸卵管系膜部分或完全扭轉所致，發病率占婦科急腹癥第5位,約10%卵巢腫瘤并發蒂扭轉1，嚴重者

7、可危及患者生命，早期診斷對于臨床治療方案的選擇具有重要意義，B超2及CT3、4、5已用于卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷，但本病的MRI診斷，國內外文獻報道較少6。本文回顧性分析8例卵巢腫瘤蒂扭轉的MRI資料，旨在探討本病的MRI特點，以評價MRI的診斷價值。1. 資料和方法1.1一般資料 本組8例中，年齡1767歲，平均年齡37.8歲。臨床表現為急性腹痛1例，慢性腹痛急性加劇1例，亞急性腹痛4例，慢性腹痛1例，無明顯癥狀1例（根據腹痛起始時間，急性腹痛定義為24小時內出現者為急性腹痛，一周以內出現者為亞急性腹痛，腹痛時間一周以上者為慢性腹痛）3，自己捫及腹部腫物6例，臨床體檢發現腫物2例。發熱1例，體溫

8、38.8度，余無明顯發熱病史，白細胞升高（WBC>10×109/L）2例。8例術前均行MR平掃檢查，其中4例同時行增強掃描，手術在MR檢查后5天內進行，均有完整術中記錄及術后病理。1.2 MRI檢查 檢查前訓練患者胸式平穩呼吸，用腹帶適當加壓以減少呼吸影響。采用GE 公司Signa HDe超導型1.5T 磁共振機，采用腹部聯合相控陣線圈，所有病例均行常規MRI平掃、DWI掃描，4例行增強掃描，常規MRI平掃包括橫斷面T1WI（FSE，TR/TE=550/9.6ms，矩陣320×224，FOV32，層厚6mm，層間距1mm）、橫斷面T2WI 壓脂（FSE，TR/TE=3

9、600/102ms，矩陣320×224，FOV32，層厚6mm，層間距1mm）、矢狀面、冠狀面T2WI 壓脂（FSE，TR/TE=3320/60ms，矩陣320×224，層厚6mm，層間距1mm），部分病例加掃脂肪抑制T1WI（FSE,TR/TE=550/9.6ms，矩陣320×224，FOV32，層厚6mm，層間距1mm），橫斷位DWI采用EPI采集，（矩陣320×224，FOV32，TR/TE=5600/80ms，b值=0、700s/mm2，層厚6mm，層間距1mm），增強掃描經肘靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，商品名馬根維顯，廣州先靈，劑

10、量0.1mmol/kg體重）后行橫斷、矢狀、冠狀LAVA掃描。1.3 圖像分析 由兩位高年資影像科醫生（從事婦科影像診斷工作時間均大于5年）首先復習無蒂扭轉的卵巢囊性腫瘤（囊腫及成熟囊性畸胎瘤）MRI圖像，熟悉無蒂扭轉卵巢腫瘤周邊情況、腫瘤囊壁厚度及形態，無蒂扭轉卵巢囊性腫瘤周邊結構清晰，囊壁纖細光滑。然后采用雙盲法各自單獨閱讀本組8例MRI圖像，分析腫瘤病灶部位、大小、信號、邊界、包膜等，重點觀察腫瘤周邊情況、囊性腫瘤囊壁厚度、信號、形態，征象判定以兩者取得共同意見為準，意見不一致者，經過討論達成一致。2. 結果2.1 腫瘤瘤體征象 8例中，腫瘤大小7cm20cm，4例卵巢畸胎瘤表現為囊性腫

11、物，右側2例，左側1例，雙側性1例，囊內可見脂肪、鈣化及頭結節（Rokitansky結節）；2例卵巢囊腫及1例漿液性囊腺瘤表現為較大囊性腫物，右側2例、左側1例，分隔較少，無明顯實性成分；1例右側卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌表現為囊實性腫塊，實性部分呈團塊狀軟組織影。2.2 蒂扭轉MRI征象2.21 扭轉蒂的顯示 8例均可在卵巢腫瘤旁顯示扭轉蒂，表現為模糊實性小腫塊樣結構影，多平面可見瘤蒂呈索條狀形態，一側與瘤體相連（圖1、圖2）及一側與宮角相連（圖3、圖4），瘤蒂直徑1.7cm3.0cm，位于腫塊一側，T1WI為低信號，T2WI為稍高信號，邊緣較模糊，6例DWI為明顯高信號（圖5），3例呈“漩渦征

12、”或“靶征”（圖6、圖7）。2.22 蒂扭轉繼發腫瘤囊壁改變 5例（包括2例囊腫、1例囊腺瘤及2例畸胎瘤）見囊壁增厚、模糊，其中3例呈向心性增厚（圖8、圖9），囊壁T1WI序列呈高信號（圖10）,2例可見囊壁“雙邊征”（圖11），2例畸胎瘤囊壁出血（圖12），4例（3例畸胎瘤和1例囊腫）囊壁DWI呈高信號(圖13)，2例（1例囊腫及1例囊腺瘤）見囊壁偏心性增厚，囊壁見絮狀軟組織影（圖14），4例增強掃描（3例畸胎瘤及1例囊腺瘤）見囊壁線狀強化（圖15）。2.23 其他MR征象 1例見盆腔積血（圖16），脂肪抑制T1WI于子宮直腸窩處見片狀高信號影，3例見少許盆腔積液，3例顯示健側卵巢組織，僅1

13、例顯示患側卵巢組織。2.3 手術及病理 所有病例均行剖腹手術，手術在MR檢查后5天內進行。術后病理畸胎瘤4例，單純性囊腫2例，漿液性囊腺瘤1例，漿液性乳頭狀囊腺癌1例。5例腫瘤囊壁淤血、壞死，包括2例畸胎瘤、2例囊腫及1例漿液性囊腺瘤。2.4 扭轉蒂的MRI表現與術中所見對照術中8例均可在腫瘤旁見腫瘤扭轉蒂，為腫脹輸卵管、系膜及子宮韌帶，直徑2.3cm3.3cm，術中顯示其位置與MR圖像顯示一致，周圍見少許滲出液，右側5例，左側3例，5例蒂扭轉360º，順時針4例，逆時針1例，3例腫瘤蒂扭轉720º，順時針2例，逆時針1例。3.討論 卵巢腫瘤蒂扭轉系由輸卵管系膜部分或完全扭

14、轉所造成，常見臨床表現為腹痛、附件腫塊、腹膜炎三聯征1，嚴重者可危及患者生命，部分病例臨床表現不典型，早期診斷、及時解除扭轉對保存卵巢和輸卵管功能有重要意義，尤其對于有生育要求的育齡婦女或幼女更為重要7。其實驗室檢查并無特異性，B超對于卵巢腫瘤蒂扭轉征象顯示率仍較低，文獻報道僅為24%8，多普勒超聲可以探測腫塊的血流，但并不能診斷或者排除腫瘤蒂扭轉。CT檢查3、4、5對于顯示囊壁增厚，腫瘤出血以及扭轉蒂的顯示率較高，但軟組織分辨率較低，MRI以其高軟組織分辨率以及任意平面成像的優勢，其價值逐漸被認可。3.1 病理生理及臨床表現 卵巢腫瘤的蒂是由骨盆漏斗韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶組成,韌帶中有卵

15、巢動靜脈及由此分出的子宮血管走行,以營養卵巢及子宮底部。發生急性蒂扭轉后,由于靜脈血管壁較薄,較動脈先受壓迫,首先引起靜脈循環受壓被阻斷,使腫瘤發生淤血、壞死或梗塞,周圍發生腹膜炎性反應,腫瘤壞死嚴重者可出現自發破裂。卵巢腫瘤蒂扭轉一般易發生于中等大小,質地不均,重心偏于一側,表面光滑與周圍組織無粘連的腫瘤，其中良性畸胎瘤多見。據文獻統計1,在蒂扭轉的病例中,良性腫瘤占88. 77 %,惡性占11. 23 %，本組病例中，7例為良性，僅1例為惡性，畸胎瘤亦占大多數，右側較多見，與文獻相符。臨床表現并不典型，僅2例有急性腹痛病史，余6例表現為亞急性和慢性腹痛及無腹痛，與消化道疾病等無法區別。3.

16、2 MRI表現 卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷關鍵是扭轉蒂的顯示，瘤蒂由輸卵管及其系膜、骶子宮韌帶以及闊韌帶構成，MRI圖像上可不顯示或呈索狀低信號影，蒂扭轉首先壓迫靜脈，回流受阻導致輸卵管及其系膜腫脹、增粗并周圍滲出，輸卵管及其系膜腫脹并卵巢腫瘤在B超上可表現為“雙腫塊征” 2，然而此特異征象B超顯示率并不高，Rha SE6等認為CT或MR圖像上輸卵管直徑大于10mm，可以認為輸卵管有腫脹增粗，CT圖像上，典型可表現為“漩渦征”，是扭轉蒂的特異征象8。本組8例MR圖像腫瘤旁均可見模糊實性小腫塊樣結構影，顯示率為100%，較B超及CT顯示率高，多平面顯示其為增粗索條狀形態，此結構代表為輸卵管及其腫脹系膜

17、，即為扭轉的蒂，實性小腫塊樣結構影多較小，與瘤體大小差異懸殊，本組病例其直徑為1.7cm3.0cm，并與一側宮角關系較為密切，多靠近一側宮角或與一側宮角相連，磁共振多平面成像有利于清晰顯示扭轉蒂與瘤體及子宮相連。由于組織淤血及腫脹，組織含水量增加，T1WI多為低信號，T2WI信號增高，典型可表現為“漩渦征”或“靶征”，本組3例可見此征象，扭轉蒂周圍多有不同程度滲出致小腫塊影邊緣模糊，T1WI脂肪抑制利于顯示扭轉蒂內出血灶。彌散加權成像對于水分子彌散運動敏感，彌散受限時表現為高信號，本組病例6例扭轉蒂DWI上為高信號，ADC圖為低信號，現機制不明。筆者認為，有腹痛病史的女性患者，尤其有急性腹痛的

18、病史，盆腔發現囊性或囊實性腫塊時，應該注意觀察腫塊周邊情況，發現模糊實性小腫塊結構影時，提示蒂扭轉的診斷。腫瘤發生側的判定對臨床有參考意義，有文獻8認為子宮偏向一側或患側卵巢移位有助于判斷腫瘤發生側，本組病例發現子宮并無明顯向患者偏移，可能由于腫瘤較大，對子宮既有牽拉作用，又有推移作用導致，健側卵巢組織僅3例顯示，患側卵巢僅1例顯示，顯示率偏低，對判斷腫瘤發生側不具有參考意義，但通過多平面觀察，扭轉蒂顯示為索狀形態，MRI可顯示其與子宮的關系，且與術后結果一致，可以確立蒂扭轉病變側。腫瘤蒂扭轉后導致的腫瘤瘤體靜脈回流障礙或者動脈供血障礙可導致腫瘤瘤體發生繼發性改變。李雪丹5等分析卵巢腫瘤蒂扭轉

19、的CT征象，認為囊壁向心性增厚3mm或偏心性增厚10mm時可認為有囊壁增厚，囊壁CT值50Hu可認為有囊壁出血，磁共振較CT具有更高的軟組織分辨率，可觀察囊壁厚度、形態及信號異常，本組8例中5例見囊壁不規則增厚，囊壁模糊，T1WI脂肪抑制序列呈模糊高信號，或表現為囊壁、分隔分層狀改變及“雙邊征”，與術后病理表現為囊壁廣泛出血、壞死相一致，出現此征象表明腫瘤蒂扭轉淤血較為嚴重。T1WI脂肪抑制序列對于觀察囊壁出血及囊內出血有較高的特異性，尤其對于畸胎瘤，在區分脂肪信號及出血信號上有明顯優勢，可敏感檢測畸胎瘤囊內及囊壁出血，本組病例2例畸胎瘤T1WI脂肪抑制序列囊內可見出血信號，與病理吻合。本組5

20、例有淤血壞死的病例中4例DWI囊壁見環形或弧形高信號影，其機制有待于進一步研究。腫瘤淤血壞死程度與蒂扭轉的周數并無明顯相關性，2例扭轉360º而瘤體囊壁壞死嚴重，另有1例扭轉720º而瘤體壞死不明顯，腫瘤扭轉的淤血程度與腫瘤蒂的扭轉松緊度及扭轉時間有關，其中松緊度與扭轉周數與蒂的長短相關。筆者認為，觀察囊壁的形態及信號，對于輔助確立卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷以及淤血程度的判斷有重要意義。卵巢腫瘤蒂扭轉可不伴有動脈供血障礙，本組中4例行增強掃描均可見囊壁線狀強化，說明腫瘤有無血供不能作為判斷是否存在蒂扭轉的根據，而淤血是腫瘤主要的繼發性改變，同時增強掃描可以清晰顯示腫瘤的囊壁及實性

21、結構，本組2例囊壁呈偏心性增厚，靠近囊壁處見絮狀軟組織影，常規平掃與腫瘤實性成分無法區別，易誤以為囊實性腫瘤，但增強掃描無強化，有助于區別腫瘤的實性成分。其他征象的顯示，盆腔積血是由于腫瘤淤血，靜脈回流障礙導致腫瘤組織滲血，并不常見，本組僅一例見此征象，盆腔滲血表明腫瘤淤血嚴重。 綜上所述，卵巢腫瘤蒂扭轉是卵巢腫瘤的嚴重并發癥，MRI多平面及多參數成像可以清晰顯示腫瘤扭轉蒂，結合臨床可以確立卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷，同時MRI可清晰顯示瘤體蒂扭轉后繼發性改變，客觀評價腫瘤蒂扭轉的嚴重程度，對臨床治療方案的確立有重要的參考價值。參考文獻1 柳露. 卵巢腫瘤蒂扭轉急腹癥診治進展.醫學與哲學,2010 ,31(1) :21-232 韋嶺華，廖明珠.超聲對卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷及其臨床意義.中國婦幼保健，2010,31:4614-46153 Nuith H，Liat A，Natalia S，et，al. CT Features of Adnexal Torsion.AJR，2007,189:124-1294 李付良，徐新立，范紀明，等. 卵巢腫瘤蒂扭轉的CT診斷價值探討.醫學影像學雜志,2007,17（7）：720-7225 李雪丹，沈文靜，關麗明，等.卵巢腫瘤扭轉的CT表現.中國醫學影像技術，2004,20（8）：1245-12476 Rha SE, Byun JY, Jung