1、湖北見證取樣送檢委托單混凝土試件見證取樣送樣委托單委托編號:工程名稱潛江市潤基建材城F1-F4區I：程地點潛江市潤基建材城委托單位荊州市舜天建筑有限公司施工單位荊州市舜天建筑有限公司建設單位潛江潤基市場管理服務有限公司監理單位荊州市江明工程建設監理有限公司潛江分公司見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯系電話檢驗編號試件尺寸設計強度等級成型日期要求試驗齡期送樣數量代表批量養護方法使用部位2 / 13檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員，說

2、2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。明3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）湖北見證取樣送檢委托單委托編號:工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年10月25日聯系電話檢驗編號樣品名稱規格型號送樣數量代表批量生產廠家使用部位自粘防水卷材3mm1

3、組1000卷武漢宏豐建筑防水裝飾有限公司頂板檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）防水材料見i區委托單工程名稱工程地點委托單位施工單

4、位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2009年7月日聯系電話檢驗編號試件名稱強度等級牌號代號規格鋼筋標志表面形狀生產廠家送樣數量代表批量使用部位原檢驗編號熱扎鋼筋HRB33510光圓長江鋼鐵1組12.639主體熱扎鋼筋HRB33512光圓南昌長力1組1.99主體熱扎鋼筋HRB40014光圓冷水江鋼鐵1組4.792主體熱扎鋼筋HRB40025帶肋晉城鋼鐵1組22.176主體檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及

5、取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）建筑鋼筋試證取樣送樣委托單工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年5月140聯系電話檢驗編號試件名稱鋼筋母材情況送樣數量代表批量使用部位原檢驗編號強度等級牌號代號規格鋼筋標志表面形狀生

6、產廠家電渣壓力焊HRB33516帶肋信鋼1組300屋面層柱檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證第四聯：交見證單位（紅）鋼筋連接接頭試曲制取樣送委托單4 / 13

7、湖北見證取樣送椅等桿單委托編號:托單工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年5月30日聯系電話檢驗編號樣品名稱規格產地送樣數量代表批量使用部位河砂、。中粗巴河1組80m3砌體、裝飾裝修檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任

8、由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）6 / 13湖北見證取樣;關椅等桿單委托編號:（混凝土）配合比見椒樣送委托單工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯系電話檢驗編號水泥砂石摻和料摻和料外加劑使用部位委托單位的要求設計強度等級碎拌合物稠度抗滲等級砂漿稠度（mm）其它要求坍落度（mm）維勃稠度（S）收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監

9、理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。7 / 13湖北見證取樣;關椅等桿單委托編號:其它建送委托單8 / 13工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯系電話檢驗編號樣品名稱規格型號送樣數量代表批量生產.家使用部位塑鋼中空玻璃窗5m

10、m厚1組武漢市偉峰建筑裝飾有限公司門窗工程檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）委托編號:湖北見證取樣;關椅等桿單砂漿試件見證取樣送

11、委托單工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年10月10日聯系電話檢驗編號試件尺寸設計強度等級成型日期要求試驗齡期送樣數量代表批量養護方法使用部位70.7*70.7*70.7M52012.9.1328d1組100m3標養地下室檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構

12、，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責，4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。9 / 13湖北見證取樣送椅等桿單委托編號:水泥試件見1國委托單11 / 13工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯系電話檢驗編號廠家牌號品種等級出廠編號送樣數量代表批量出廠日期使用部位湖北華祥水泥有限公司PSA32.51組40T2012.10.1裝飾裝修檢驗項目收樣日期年月日收樣人預定取報告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑

13、施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）湖北見證取樣送檢委單現場見證抽樣檢驗委標，委托編號：委托日期：年月日（監制委托單位工程名稱建設單位工程地點施工單位檢驗編號見證單位（蓋章）見證人（簽字）檢測原因：回填土檢測檢測項目：建設單位代表（簽字、蓋章）施工單位代表（簽字、蓋章）