1、住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行第一章基本要求第一條為提高住院病案首頁數據質量,促進精細化、信息化管理,為醫院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據,提高醫療質量,保障醫療安全,依據中華人民共和國統計法、病歷書寫基本規范等相關法律法規,制定本規范。第二條住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式,將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中,形成的病例數據摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第三條住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規范,項目填寫全面,準確反映住院期間診療信息。第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準

2、和衛生行業通用標準。第五條住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。第六條疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關分組(DRGs開展醫院績效評價的地區,應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度,確保住院病案首頁數據質量。第二章填寫規范第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間;出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間;其中死亡患者是指其死亡時間;記錄時間應準確到分鐘。第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷要素構成。出

3、院診斷包括主要診斷和其它診斷(并發癥和合并癥。第十條主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則(一病因診斷能包括疾病的臨床表現,則選擇病因診斷作為主要診斷。(二以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。(三以疑似診斷入院,出院時仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。(四因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院,出院時診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。(五疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現,且本次住院以某種臨床表現為

4、診治目的,則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。(六本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時,則該并發癥作為主要診斷。第十二條住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時,按以下原則選擇主要診斷:(一手術導致的并發癥,選擇原發病作為主要診斷;(二非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病,按第十條選擇主要診斷。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:(一本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的,選擇腫瘤作為主要診斷。(二本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的,即使原發腫瘤依然存在,選擇繼發腫瘤為主要診斷。(三本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時,選擇惡性

5、腫瘤放療或化療為主要診斷。(四本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的,選擇并發癥或該疾病作為主要診斷。第十四條產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的,主要診斷應由妊娠、分娩情況構成,包括宮內妊娠周數、胎數(G、產次(P、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十五條多部位損傷,以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位燒傷,以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度燒傷時,以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的,選擇中毒為主要診斷,臨床表現為其它診斷。第十八條其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其它

6、特殊情況,包括并發癥和合并癥。并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病,后者即為前者的并發癥。合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病,后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在,也可以是入院后新發生或新發現的。第十九條填寫其它診斷時,先填寫主要疾病并發癥,后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病,后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病,后填寫未治療的疾病。第二十條下列情況應當寫入其它診斷:入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥;現病史中涉及的疾病和臨床表現;住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見;對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條由于各種原因導致

7、原診療計劃未執行、且無其它治療出院的,原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷,并將影響原診療計劃執行的原因(疾病或其它情況等寫入其他診斷。第二十二條手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時,主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術,應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術也有操作時,按手術優先原則、依手術、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時,首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作(特別是有創的治療性操作,后依時間順序逐一填寫其它操作。第三章填報人員要求第二十三條臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員,在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十四條 臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手 術操作等診療信息，并對填報內容負責。 第二十五條 編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分 類與手術操作代碼。臨床醫師已做出明確診斷，但書寫格式不