1、附錄A：交工技術文件表格模板序號文件名稱1封面2卷內目錄3圖紙會審記錄4設計交底會議紀要5施工組織設計（方案）報審表6工程開工報審表7開工報告8技術、安全及文明施工交底記錄9工程材料、構配件、設備報審表10材料、構配件及設備檢查記錄11合格證匯總表12材料、構配件及設備合格證粘貼單13特種工登記表14特種工上崗證復印件粘貼單15施工測量放線記錄16工序質量報驗單17閥門試驗記錄18溝槽開挖驗收記錄19溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄20管道焊縫分布單線圖21PE管電熔連接質量檢查記錄22PE管熱熔連接質量檢查記錄23全自動熱熔焊接打印數據粘貼表24鋼制管道焊接檢查記錄25鋼制管道焊縫返修

2、檢查記錄26焊口無損檢測情況統計表27埋地鋼質管道補口、補傷及防腐層質量檢查記錄28隱蔽工程驗收記錄29管道除銹、刷漆檢查記錄30管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄31調壓裝置及閥門井安裝質量檢查記錄32設備及附件防雷接地測試記錄33管道系統吹掃記錄34室外燃氣管道強度試驗記錄35室外燃氣管道嚴密性試驗記錄36室內燃氣管道強度試驗記錄37室內燃氣管道嚴密性試驗記錄38犧牲陽極埋設檢查記錄39測試樁安裝記錄40犧牲陽極電參數測試記錄41交工設備及材料一覽表42定向鉆測量成國圖43定向鉆測量成果表44工程竣工報驗單45竣工驗收單46變更洽商單47現場簽證單48竣工報告49工程交接單50工程托管單（適

3、用于未通氣項目） 華潤燃氣有限公司封 面案卷號： 第 / 卷 第 / 冊工程名稱：工程編號：卷 名：歸檔時間：保存期限：施工單位（蓋章）：簽字：日期：年 月 日監理單位（蓋章）：簽章：日期：年 月 日建設單位（蓋章）：簽字：日期：年 月 日卷 內 目 錄第 頁/共 頁序號資料名稱數量頁次備注編制人： 年 月 日審核人：年 月 日圖紙會審記錄（共 頁）工程名稱工程編號會審地點會審時間會審范圍項目情況會審意見記錄序號會審意見會審確定1設計方案中的燃氣設施、設備布置是否符合業主單位的用氣需求。是 否2設計方案是否可行、經濟合理、便于后期安裝操作、維修。是 否3氣源引入方案是否切實可行，預留燃氣管道是

4、否合理。是 否4燃氣管道、燃氣管件、燃氣調壓器、燃氣計量表具、支架等燃氣設施、設備選型是否合理。是 否5燃氣管道、燃氣管件、燃氣調壓器、燃氣計量表具、支架等燃氣設施、設備，在設計圖紙中設計的位置是否科學、合理。是 否6其他：是 否與會人員單位名稱姓名本項目中的職責參加會審人員施工單位監理單位設計單位建設單位業主單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日設計交底會議紀要工程名稱工程編號交底地點交底時間交底范圍會議紀要1、設計意圖、設計特點、設計工藝布置與工藝要求介紹；2、設計圖紙預留孔洞、管位等設置正確且符合業主單位要求；3、設計圖紙內的燃氣管線與業主單位建設的其他管線或設備或建構筑

5、物安全間距符合規范要求，且施工過程中竣工驗收前，業主單位應確保燃氣管線與其他管線或設備或建構筑物的安全間距；4、設計內容滿足業主單位的生產、檢修需求； 5、施工過程中燃氣管線遭遇第三方破壞時，由業主單位承擔相關維修費用；其他：參加設計交底人員設計單位施工單位監理單位建設單位業主單位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 工程編號：我方已根據施工合同及其他有關規定完成了 的施工組織設計（方案）編制，本次申報內容系第 次申報，申報內容已經我公司技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計/施工方案項目部（章）項目經理： 日 期： 專業監

6、理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 審核意見：項目監理單位（章）總監理工程師： 日 期： 審核意見：建設單位（章）工程管理員： 日 期： 工程開工報審表工程名稱： 工程編號：我方承擔的 工程，已完成了開工前各項工作，具備了開工條件，申請于 年 月 日開工，請核準。附件： 項目部 (章）項目經理： 日 期： 審核意見：項目監理單位(章)總監理工程師： 日 期： 審核意見：建設單位（章）工程管理員： 日 期： 開工報告工程名稱工程編號建設單位監理單位施工單位設計單位計劃開工日期計劃竣工日期工期（日歷日）工程概況開工條件具備性審查o 施工組織設計和技術方案已審批o 設計交底及圖紙會審已完成

7、o 施工放線已報驗o 材料、勞動力、機械設備已按計劃進場o 施工管理人員配備到位o 施工現場道路、水、電、通訊等已達到開工條件o 安全措施、文明施工措施已建立建全o 開工前的建設手續已辦妥o 其他： 施工單位意見：施工單位（蓋章）簽字：年 月 日監理單位意見：監理單位（蓋章）簽字年 月 日建設單位意見：建設單位（蓋章）簽字：年 月 日技術、安全及文明施工交底記錄工程名稱工程編號施工單位日 期交底內容：結合本工程特點，特做如下設計技術交底。1、工程項目概況；2、設計意圖、設計思路及設計方案；3、現場危險源辨識及控制措施，現場安全管理相關注意事項；4、關鍵工序、特殊工序、質量控制點的相關注意事項；

8、5、施工單位、監理單位應按設計圖紙及相關規范進行施工和監理；6、業主單位應為設計方案實施協調解決施工現場相關困難事項；7、施工人員未經安全知識教育及培訓，不得進行施工現場；8、進入施工現場必須穿戴好勞保用品。如：安全帽、安全帶、防滑鞋等；9、在操作中，應堅守工作崗位，嚴禁酒后操作；10、特種工（電工、電焊工、起重工等）必須持證上崗；11、其他未盡事宜，參照城鎮燃氣設計規范（GB 50028-2006）等規范執行；12、其他： 交底人（設計單位、建設單位）接受交底人（監理單位、施工單位、業主單位）工程材料、構配件、設備報審表工程名稱： 工程編號：致： （監理機構）于 年 月 日運抵現場，擬用于工

9、程 部位的 （工程材料/構配件/設備），經我方檢驗合格，現將相關資料報上，請予以審查。附件：£ 工程材料、構配件或設備清單£ 質量證明文件£ 自檢結果£本次報審內容系第 次報審項目部（章）項目經理： 日 期： 審查意見： 經檢查，上述 （工程材料/構配件/設備）， （符合/不符合）設計文件和規范的要求， （準許/不準許）進場， （同意/不同意）使用于擬定部位。項目監理單位（章）專業監理工程師： 日 期： 審核意見：建設單位（章）工程管理員： 日 期： 材料、構配件及設備檢查記錄工程名稱工程編號序號名稱規格型號數量單位生產廠家檢查記錄檢查方式檢查結果施工單

10、位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日合格證匯總表工程名稱工程編號匯總日期序號主材及設備名稱規格型號單位數量生產廠名出廠日期及批號施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日材料、構配件及設備合格證粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日特種工登記表工程名稱工程編號施工單位序號姓名合格證號項目（代號）有效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年

11、月 日特種工上崗證復印件粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日施工測量放線記錄工程名稱工程編號放線部位放線班組儀器名稱及型號放線日期放線記錄（附圖）：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日工序質量報驗單工程名稱： 工程編號：茲報驗： 1設備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道除銹、刷漆 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12設備及附件防雷接地測試 13 埋地管補口、防腐層檢查 14 子分部/分項/檢驗批名稱： 部位： 驗收時間：

12、 項目部（章）：項目經理： 日 期： 監理抽查數據及情況記錄：1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、檢查人： 日 期： 審查意見：可進行后續施工。核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。監理單位（章）專業監理工程師： 日 期： 審查意見：建設單位（章）：工程管理員： 日 期： 閥門試驗記錄工程名稱工程編號名稱型號規格數量公稱壓力（MPa）外觀檢查強度試驗嚴密性試驗試驗結果試壓介質壓力（MPa）時間（分鐘）試壓介質壓力（MPa）時間（分鐘）施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日溝槽開挖驗收記錄工程名稱工程編號管溝位置開挖方式地下水位起止點樁號/位

13、置檢查點樁號/位置管徑土質類別管溝開挖寬度（米）管溝實際挖深（米）設計管底埋深（米）支撐、擋板情況起止上口下口管溝檢查情況中心偏移實長溝內積水、雜物施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄工程名稱工程編號序號檢查位置或范圍 質量情況檢查項目1管道規格2回填長度（米）3槽底和回填土質4示蹤線鋪設情況檢查5示蹤線帶電檢查結果6管道兩側及管頂以上0.5m內回填及夯實情況7警示帶鋪設情況檢查8距管頂0.5m以上的回填及夯實情況9地面標志樁/警示牌檢查結果10地貌或路面恢復情況11閥井規格及數量（個）12閥井處示蹤線檢查情況附注及簡圖：施工單位監理單位

14、建設單位年 月 日年 月 日年 月 日管道焊縫分布單線圖工程名稱 工程編號 管道材質焊接材料焊口數量繪圖日期示意圖： 施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日注：示意圖應按比例畫出單線圖,標示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號。PE管電熔連接質量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規格加熱電壓（伏特）承插深度（毫米）加熱時間（秒）冷卻時間（秒）質量檢查結果施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日PE管熱熔連接質量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規格對口合格情況加熱時間（秒）冷卻時間(秒)翻邊寬度(毫米)翻邊高度(毫

15、米)錯邊(毫米)表面有無缺陷翻邊切除檢查質量檢查結果施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日全自動熱熔焊接打印數據粘貼表工程名稱 工程編號粘貼處：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日鋼質管道焊接檢查記錄工程名稱工程編號檢查部位、區段管道材質焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規格固定或轉動焊口焊接方法焊接材料外觀質量檢查結果無損檢測方法焊縫等級無損檢測結果施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日鋼質管道焊縫返修檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號返修日期返修原因返修次數管道規格焊接方法焊接材料外觀質量檢查結果無損檢測方法無損檢測結果施工單位

16、監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日焊口無損檢測情況統計表工程名稱工程編號管線長度（米）焊口總數（道）探傷比例要求（%）探傷口數（道）焊工編號或姓名此焊工焊接的焊口總數一次焊接焊縫返修合格焊口數焊接一次合格率焊縫等級（數量）合格焊口數焊縫等級（數量）施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日注：探傷報告應附在表后。埋地鋼質管道補口、補傷及防腐層質量檢查記錄工程名稱工程編號補口材料補口材料規格補口材料厚度（毫米）補口搭接寬度（毫米）電火花檢測電壓（kV）補口/補傷位置（焊口編號或范圍）補口位置除銹檢查補口位置外觀檢查補傷材料補傷位置外觀檢查電火花檢測防腐層粘結力檢測檢查結論

17、補傷棒補傷片熱收縮帶施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱工程編號隱蔽工程名稱檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內容與結果說明或簡圖施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日管道除銹、刷漆檢查記錄工程名稱工程編號除銹除銹方式使用工具及材料檢查的管道規格及長度除銹質量檢查刷漆底漆材料底漆涂刷遍數面漆材料面漆涂刷遍數檢查位置/范圍檢查結果檢查內容刷漆前檢查無油污物無氧化皮無浮銹刷漆質量檢查涂層均勻，顏色一致涂膜附著牢固，沒有脫落、皺紋、針孔等缺陷涂層完整，沒有損壞、流淌施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日管道、管件及附屬設施安裝檢查記

18、錄工程名稱工程編號檢查范圍施工及檢查情況檢查內容檢查結果備注管道連接質量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內無接頭，管口平整、固定、牢固，封口光滑，兩端與墻面平齊。引入管安裝安裝位置滿足設計要求，防腐層表面整齊，搭接均勻、無褶皺。管道和金屬支架涂漆附著良好，色澤一致，無流淌及污染現象。計量表安裝安裝平整，表前閥關閉。管件、附件及閥門安裝設計要求和相關規范法蘭連接法蘭連接平行度1.5%D且2mm，安裝牢固施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日調壓設施及閥門井安裝質量檢查記錄工程名稱工程編號調壓設施調壓箱生產廠家數量規格型號調壓柜生產廠家數

19、量規格型號安裝檢查記錄序號檢查內容檢查結論1安裝位置符合圖紙、規范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調壓器安裝高度6放散管高度7基礎檢查8圍欄檢查閥門井規格型號閥門材質數量 座閥門井檢查記錄序號檢查內容檢查結論1位置2閥門井砌筑3井內閥門安裝施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日設備及附件防雷接地測試記錄工程名稱測試儀器名稱測試儀器型號測試人監測人接地類別及要求接地類型及標準阻值編號接地位置或設備名稱實測阻值（）季節系數測試結果測試日期備注工作接地412重復接地1012345防雷接地3012345保護接地412345施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日管

20、道系統吹掃記錄工程名稱工程編號序號起止樁號或位置管道長度(米)管道規格吹掃壓力（MPa）吹掃介質吹掃次數氣流速度（米/秒）吹掃檢查結果備注吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復位情況檢查：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結果檢查內容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日分段長度（米）設計壓力（MPa）試驗壓力（MPa）試壓介質試壓用表具壓力表編號(分開寫)壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至(分開寫)試壓方案得到批準管道焊接、清掃合格管道回填情況升至50%試驗壓力時初檢（有無泄漏或管道變形）穩壓時間（分鐘）

21、壓力表讀數（穩壓后，開始觀察時）觀察時間（分鐘）壓力表讀數（觀察結束時）壓降試驗過程中出現的問題及處理措施試壓結論施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃氣管道嚴密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍設計壓力試壓壓力試壓介質壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級壓力表有效期至壓力表數量試驗開始時間年 月 日 時 分試驗開始時大氣壓試驗結束時間年 月 日 時 分試驗結束時大氣壓序號時間壓力表讀數（MPa）管內介質溫度（）序號時間壓力表讀數（MPa）管內介質溫度（）0131142153164175186197208219221023112412修正計算及試壓結論P=H1+B1）-（H

22、2+B2）×（273+t1)/(273+t2), 當P133Pa 時視作合格。施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日室內燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結果檢查內容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日設計壓力（ MPa / Pa ）試驗壓力（MPa）試壓介質試壓用表具壓力表類型彈簧壓力表數字式壓力計彈簧壓力表數字式壓力計彈簧壓力表數字式壓力計壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至試壓方案得到批準管道安裝、質量滿足規范要求管道已吹掃干凈與無關系統隔離，有明顯的標識穩壓時間（分鐘）壓力表讀數壓降試驗過程中出現的問題及處理措施試壓

23、結論施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日室內燃氣管道嚴密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍 檢查結果檢查內容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日設計壓力（ MPa / Pa ）試驗壓力（MPa）試壓介質試壓用表具壓力表類型彈簧壓力表數字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計壓力表量程彈簧、電子式壓力表精度等級U形壓力計最小分格值試壓前檢查壓力表有效期至強度試驗已合格穩壓時間（分鐘）壓力表讀數壓降試驗過程中出現的問題及處

24、理措施試壓結論施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日犧牲陽極埋設檢查記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設位置犧牲陽極陽極埋深（米）填包料重量（公斤）各接點質量及絕緣情況結論型號數量（個）施工說明及簡圖：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日測試樁安裝記錄工程名稱工程編號測試電纜情況電纜型號電纜長度（米）焊點處理焊點防腐焊接形式焊接時間測試樁安裝樁號埋深（米）測試頭固定安裝時間參比電極安裝規格、型號組合形式位置埋深（米）安裝時間工程內容：監理檢查意見：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日犧牲陽極電參數測試記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設位置管道開路電位（V）管道保護電位（V）陽極開路電位（V）陽極組輸出電流（mA）陽極接地電阻（）陽極埋設處土壤電阻（·m）測試結論施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日交工設備及材料一覽表工程名稱工程編號序號名稱規格型號單位工程使用量備注施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日定向鉆測量成果圖工程名稱工程編號施工單位工程地點項目負責人質檢員司鉆員導向員入土點坐標入土角（度）出土點坐標出土角（度）平面簡圖：施工單位監理單位建設單位年 月 日年 月 日年 月 日定向鉆測量成果表工程名稱工程編號施工單位工