1、視頻腦電圖特殊應(yīng)用與病例解析癲癇監(jiān)測(cè)治療機(jī)構(gòu) 癲癇監(jiān)測(cè)治療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)為魯西北規(guī)模較大的一家監(jiān)測(cè)與治療為一體機(jī)構(gòu)，由神經(jīng)內(nèi)、外科、兒科組成，并設(shè)有癲癇病房、引進(jìn)的美國(guó)視頻腦電及日本光電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，目前共有5臺(tái)視頻腦電監(jiān)測(cè)儀，設(shè)有6張癲癇監(jiān)測(cè)病床。 我機(jī)構(gòu)20112013年總計(jì)監(jiān)測(cè)患者近1000例，其中確診癲癇患者近600例，排除癲癇近300例，復(fù)診癲癇患者達(dá)400例，大部分經(jīng)過(guò)口服藥物治療后取得良好效果，近3年來(lái)行難治性癲癇手術(shù)近20例，術(shù)后96%的患者隨訪半年2年無(wú)發(fā)作。視頻腦電圖 就是錄像-腦電圖檢查,在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)被檢查者同時(shí)進(jìn)行錄像。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床發(fā)作時(shí)，可以將患者腦電圖變化和臨床表現(xiàn)

2、同步分析，明確發(fā)作性質(zhì)和發(fā)作類型。 腦電圖記錄方法腦電圖記錄方法 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)常規(guī)腦電圖方便，快捷方便，快捷記錄時(shí)間短，陽(yáng)性率記錄時(shí)間短，陽(yáng)性率低低動(dòng)態(tài)腦電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，便捷，在記錄時(shí)間長(zhǎng)，便捷，在接近自然狀態(tài)下記錄接近自然狀態(tài)下記錄易混有大量的偽差，易混有大量的偽差，不能觀察到臨床表現(xiàn)不能觀察到臨床表現(xiàn)錄像腦電圖 記錄時(shí)間長(zhǎng)，可同步觀記錄時(shí)間長(zhǎng)，可同步觀察發(fā)作期臨床和察發(fā)作期臨床和EEG變變化，容易識(shí)別偽差化，容易識(shí)別偽差病人活動(dòng)受到限制病人活動(dòng)受到限制多導(dǎo)睡眠圖鑒別睡眠中發(fā)作性事件的鑒別睡眠中發(fā)作性事件的性質(zhì)，研究睡眠結(jié)構(gòu)變化性質(zhì)，研究睡眠結(jié)構(gòu)變化病人活動(dòng)受到限制病人活動(dòng)受到限制定量腦電圖

3、或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！ 提高癲癇提高癲癇EEG陽(yáng)性率的方法陽(yáng)性率的方法 延長(zhǎng)記錄時(shí)間（長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率在陽(yáng)性率在80%以上以上） 增加記錄電極數(shù)目 增加特殊位置的電極（如蝶骨電極等） 誘發(fā)試驗(yàn) 睡眠誘發(fā)睡眠誘發(fā) 過(guò)度換氣誘發(fā)過(guò)度換氣誘發(fā) 節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)節(jié)律性閃光刺激誘發(fā) 減停抗癲癇藥物誘發(fā)（僅用于癲癇外科術(shù)前評(píng)估）減停抗癲癇藥物誘發(fā)（僅用于癲癇外科術(shù)前評(píng)估）常規(guī)常規(guī)EEG發(fā)作間期發(fā)作間期檢出陽(yáng)性率在檢出陽(yáng)性率在3040%左右左右一、頭皮腦電示意圖電極的安放位置國(guó)際1020系統(tǒng)（intemational 1020 system）一條為

4、鼻根至枕外粗隆的前后連線為100令一條為雙耳前凹之間的左右連線為100%兩者的焦點(diǎn)為Cz電極的位置CzPzFzOzC3C4P3P4O1O2F3F4F7F820%20%20%20%20%20%20%20%10%10%10%10%FPZ顴弓中點(diǎn)下緣乙狀切跡處，耳屏前方1.5Cm注意1.察看監(jiān)測(cè)顯示屏是否有電極脫落，并及時(shí)正確連接。2.注意看護(hù)士站大屏幕，積極并及時(shí)調(diào)整視野。3.如采集過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、惡心可把頭上的膠布適當(dāng)松動(dòng)。（扎蝶骨針的患者出現(xiàn)上述情況可酌情拔出）4.必須囑其家屬或在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員，如患者在采集過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作于第一 時(shí) 間 把 患 者 身 上 的 被 子 掀 開(kāi) ， 不 要 擋

5、 住 攝 像 頭 ， 打 同時(shí)觀察患者發(fā)作表現(xiàn)及患者的意識(shí)情況。發(fā)作后讓患者頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，避免分泌物阻塞呼吸道，發(fā)生窒息。5.囑適當(dāng)穿衣盡量避免患者出汗。6.檢查結(jié)束時(shí)，先停止電腦采集程序拔掉墻上的電源線摘取患者頭上的電極線（注意不要剪到電極線）。7.清洗電極時(shí)注意插放大器端不要浸在水中，分組歸位。視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應(yīng)用視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應(yīng)用 幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作 幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征（各種類型發(fā)作自幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征（各種類型發(fā)作自動(dòng)癥鑒別）動(dòng)癥鑒別）見(jiàn)錄像見(jiàn)錄像 了解部分性發(fā)作的起源和傳播

6、過(guò)程了解部分性發(fā)作的起源和傳播過(guò)程見(jiàn)錄像見(jiàn)錄像 評(píng)價(jià)首次癲癎發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性評(píng)價(jià)首次癲癎發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性 有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥、停藥的參考有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥、停藥的參考 癲癇 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指腦癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象現(xiàn)象 癲癇癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)等方面應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知

7、、心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟 ） 新的癲癇定義具有三個(gè)要素：新的癲癇定義具有三個(gè)要素： 至少一次的癲癇發(fā)作至少一次的癲癇發(fā)作 反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性 有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知心理及社會(huì)等方面有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知心理及社會(huì)等方面的影響和障礙的影響和障礙失神發(fā)作與額、顳葉癲癇鑒別 失神伴自動(dòng)癥：自動(dòng)癥失神發(fā)作中相當(dāng)常見(jiàn)，約為60%，如發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)10S以上，幾乎都有自動(dòng)癥。失神的自動(dòng)癥通常與發(fā)作前正在進(jìn)行的活動(dòng)無(wú)關(guān)，表現(xiàn)為咂嘴，咬牙，摸索衣服等簡(jiǎn)單動(dòng)作。

8、 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作：口、咽、手自動(dòng)癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。 額葉失神：額葉起源的部分性發(fā)作有時(shí)以凝視為主要表現(xiàn)，與全身性失神發(fā)作十分相似， 其與全身性失神的鑒別對(duì)治療藥物的選擇也十分重要。典型病例1 女，14歲，因發(fā)作性咂嘴、意識(shí)不清2年，加重1年入院。 服用藥物：去年口服苯巴比妥30mg tid 3個(gè)月癥狀無(wú)緩解，就診時(shí)未服任何藥物。 發(fā)作次數(shù)：2年前每天發(fā)作12次，最近1年，大約每小時(shí)發(fā)作1次，無(wú)法計(jì)算。 顱腦CT及顱腦MRI:正常 青少年失神癲癇（JAE）:起病年齡在716歲，高峰年齡為1012歲，主要發(fā)作形式為典型失神發(fā)作。 每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約102

9、5S,最長(zhǎng)可達(dá)40S以上。常見(jiàn)失神持續(xù)狀態(tài)或頻繁成簇的失神發(fā)作。典型失神發(fā)作為雙側(cè)對(duì)稱同步3HZ棘慢復(fù)合波節(jié)律暴發(fā)，有時(shí)頻率可達(dá)3.54HZ。典型病例2 女，47歲，因發(fā)作性愣神、咂嘴6年入院。 服用藥物：不規(guī)律服用妥泰25mg bid。 發(fā)作形式：惡心欲罵人感覺(jué)砸嘴雙手摸索言語(yǔ)混亂雙眼左斜。 發(fā)作次數(shù)：最短1個(gè)月發(fā)作1次，最長(zhǎng)34個(gè)月發(fā)作1次 。 顱腦CT及顱腦MRI:無(wú)異常 額葉失神發(fā)作間期EEG可正常或僅有少量額區(qū)的放電。發(fā)作期為額葉起源的電活動(dòng)，可迅速擴(kuò)散到雙側(cè)半球并以3HZ的頻率節(jié)律性發(fā)放。但額葉失神患者常伴有其他具有額葉癲癇特點(diǎn)的發(fā)作形式，如姿勢(shì)性或扭轉(zhuǎn)發(fā)作、局部運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、過(guò)度運(yùn)

10、動(dòng)性自動(dòng)癥、發(fā)聲等。 額葉失神發(fā)作不如全身性失神發(fā)作頻繁，但夜間發(fā)作較多見(jiàn)，并常有一夜數(shù)次的成簇發(fā)作。在有些額葉癲癇病人，神經(jīng)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的結(jié)構(gòu)性異常。 臨床上，棘慢復(fù)合波發(fā)放時(shí)間在35S以內(nèi)時(shí)臨床很難觀察到發(fā)作，但特殊的認(rèn)知測(cè)試表明更短的棘慢復(fù)合波暴發(fā)也可產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)知損傷。 僅以家長(zhǎng)或醫(yī)生的觀察判斷失神發(fā)作是否完全控制是不可靠的。一方面可能將一些非癲癇性凝視行為誤認(rèn)為是失神發(fā)作，另一方面容易遺漏真正的失神發(fā)作。 定期（12次/年）進(jìn)行長(zhǎng)程EEG監(jiān)測(cè)，如EEG仍有持續(xù)3S以上的棘慢復(fù)合波暴發(fā)，應(yīng)認(rèn)為發(fā)作尚未完全控制，這對(duì)于決定停藥時(shí)機(jī)十分重要 確定部分性發(fā)作的起源和傳播過(guò)程確定部分性發(fā)作

11、的起源和傳播過(guò)程 顳葉癲癇 枕葉癲癇 顳葉癲癇顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作癥狀特點(diǎn) 典型的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作表現(xiàn)：口、咽、手自動(dòng)癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。 與顳葉發(fā)作相關(guān)的先兆（可能與新皮層相關(guān)）：恐懼、害怕感，似曾相識(shí)感，簡(jiǎn)單聲音的幻聽(tīng)。 不確定的癥狀：擤鼻。 典型病例 女，32歲，F(xiàn)C(+).主訴：反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐30年。 由于長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物白細(xì)胞及血小板很低。 服用藥物：卡馬西平600mg/天，丙戊酸鈉1200mg/天，發(fā)作頻率：最長(zhǎng)23次/月, 最短每天12次 發(fā)作表現(xiàn)：右手摸索左上肢發(fā)硬左上肢伸直，右上肢屈曲頭眼左轉(zhuǎn)，口角左歪左側(cè)肢體抽搐右側(cè)肢體抽搐右手摸

12、索 整個(gè)過(guò)程意識(shí)不清，持續(xù)34分鐘自行緩解。術(shù)前頭顱MRI術(shù)前間期EEG發(fā)作腦電發(fā)作腦電術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪：患者自訴無(wú)大發(fā)作，偶有小發(fā)作，表現(xiàn)為半年發(fā)作1次，最近78個(gè)月無(wú)發(fā)作。 枕葉癲癇 先兆常常提示發(fā)作起源部位，對(duì)于外科術(shù)前定位具有重要的價(jià)值 17區(qū)：初級(jí)視覺(jué)皮層，簡(jiǎn)單黑矇、模糊、光點(diǎn) 18、19區(qū)：對(duì)17區(qū)的信息進(jìn)行處理 ，復(fù)雜 有內(nèi)容、有成分（八卦圖 馬賽克）枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 刺激18區(qū)、19區(qū)：眼球側(cè)方運(yùn)動(dòng)，也可下視和上視枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 枕葉癲癇發(fā)作中較多出現(xiàn)眼部癥狀，其中眼球偏斜具有較高的定位價(jià)值 容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴(kuò)散，表現(xiàn)出相應(yīng)腦葉的癥狀 在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型

13、發(fā)作（痙攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等），可能與兒童大腦處于特定發(fā)育期有關(guān) 容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴(kuò)散，表現(xiàn)出相應(yīng)腦葉的癥狀。枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 癲癇樣放電可通過(guò)腦內(nèi)各種傳導(dǎo)通路擴(kuò)散，跨腦葉擴(kuò)散通過(guò)長(zhǎng)束。 枕葉顳葉內(nèi)側(cè)（自動(dòng)癥，意識(shí)障礙）5075的枕葉癲癇患者表現(xiàn)自動(dòng)癥（口部，手） 枕葉額葉（不對(duì)稱姿勢(shì)性強(qiáng)直，局部陣攣）枕葉癲癇的病因 多數(shù)癥狀性后頭部癲癇神經(jīng)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，3/4以上的枕葉癲癇有結(jié)構(gòu)性異常。局部皮層發(fā)育不良、出生時(shí)缺氧缺血性腦損傷、結(jié)節(jié)性硬化、腫瘤等。病例 20110034-m-27 病程： 19年。 癥狀：發(fā)病前視物幻覺(jué):自訴看見(jiàn)眼前有一座山并越來(lái)越近后意識(shí)不清，頭眼右轉(zhuǎn)

14、，右上肢上抬肢體抽動(dòng)看右手或?qū)の锘蛟易斐掷m(xù)1分鐘左右緩解。 發(fā)作頻率：最多每天發(fā)作20多次。 目前藥物：復(fù)方苯巴比妥溴化鈉片：3片Bid，得理多0.3 Bid 。 個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生正常，智力發(fā)育正常，否認(rèn)高熱驚厥史。 家族史：無(wú)癲癇病家族史。發(fā)作期腦電發(fā)作期腦電 除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作2次外，隨訪2年至今無(wú)發(fā)作。小結(jié) 癥狀性后頭部癲癇是一組發(fā)作癥狀及EEG較為相似的患者，基于發(fā)作癥狀學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、EEG信息可得到正確的診斷。 后頭部發(fā)作易于傳播至額葉及顳葉內(nèi)側(cè)而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，先兆是非常重要的線索，眼球偏斜方向有較好的定側(cè)價(jià)值。 后頭部癲癇在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型發(fā)作（痙攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)

15、作等），可能與兒童大腦處于發(fā)育期，發(fā)作更易傳播有關(guān)。 額葉癲癇額葉癲癇的概念 是一組起源于額葉具有特征性的癲癇綜合征。 1951年由penfield等首先提出的額葉癲癇的概念 是癲癇和癲癇綜合癥國(guó)際分類法（1985，1989）中的一種類型的癲癇額葉癲癇的病因 病因多樣：原發(fā)性 癥狀性 隱源性 原發(fā)性常染色體顯性遺傳夜間發(fā)作額葉癲癇 癥狀性腦外傷后瘢痕、皮層發(fā)育不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、血管異常、顱內(nèi)鈣化、腦萎縮、腦軟化灶等引起的額葉損傷。 額葉癲癇按解剖部位的分類額葉癲癇按解剖部位的分類 國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟在關(guān)于癲癇和癲癇綜合征國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟在關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的分類中，對(duì)額葉各解剖部位病灶

16、所引起的分類中，對(duì)額葉各解剖部位病灶所引起的癲癇表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡的描述，這對(duì)明確的癲癇表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡的描述，這對(duì)明確定位診斷及施行外科手術(shù)提供了可能性。定位診斷及施行外科手術(shù)提供了可能性。 額葉癲癇按解剖部位的分類額葉癲癇按解剖部位的分類(1)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)作：發(fā)作形式為姿勢(shì)性的局灶性強(qiáng)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)作：發(fā)作形式為姿勢(shì)性的局灶性強(qiáng)直，伴有言語(yǔ)暫停以及擊劍姿勢(shì)。直，伴有言語(yǔ)暫停以及擊劍姿勢(shì)。(2)前額極區(qū)發(fā)作：前額極區(qū)發(fā)作形式主要為強(qiáng)迫性前額極區(qū)發(fā)作：前額極區(qū)發(fā)作形式主要為強(qiáng)迫性思維和頭眼的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可能進(jìn)展到人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)思維和頭眼的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可能進(jìn)展到人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)和跌倒。動(dòng)和跌倒。(3)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)作：

17、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)癲癇主要的特點(diǎn)是單純運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)作：運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)癲癇主要的特點(diǎn)是單純部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，旁中央小葉受累時(shí)發(fā)作呈同側(cè)部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，旁中央小葉受累時(shí)發(fā)作呈同側(cè)足部強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)，以及對(duì)側(cè)腿部的運(yùn)動(dòng)，常可見(jiàn)發(fā)足部強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)，以及對(duì)側(cè)腿部的運(yùn)動(dòng)，常可見(jiàn)發(fā)作后作后Todd癱瘓癱瘓(4)眶額區(qū)發(fā)作：眶額區(qū)發(fā)作亦屬?gòu)?fù)雜部分性發(fā)作，眶額區(qū)發(fā)作：眶額區(qū)發(fā)作亦屬?gòu)?fù)雜部分性發(fā)作，初始時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)性自動(dòng)癥，同時(shí)可伴有初始時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)性自動(dòng)癥，同時(shí)可伴有嗅幻覺(jué)嗅幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)以及植物性神經(jīng)征。和錯(cuò)覺(jué)以及植物性神經(jīng)征。(5)扣帶回發(fā)作：發(fā)作形式為復(fù)雜部分性，伴有發(fā)病扣帶回發(fā)作：發(fā)作形式為復(fù)雜部分性，伴有發(fā)病時(shí)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)姿

18、勢(shì)自動(dòng)癥，常見(jiàn)植物性神經(jīng)征以時(shí)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)自動(dòng)癥，常見(jiàn)植物性神經(jīng)征以及及心境和情感的改變心境和情感的改變。額葉癲癇的腦電圖 EEG：可正常 也可有EP 樣放電 雙側(cè)同步放電是內(nèi)側(cè)額葉癲癇的特點(diǎn) 但可偏重于癲癇起源的對(duì)側(cè) 發(fā)作期EEG：短暫高波幅或中線出尖波雙側(cè)額中央低波幅快波節(jié)律或廣泛性低電壓彌漫性節(jié)律性慢波 雙側(cè)額區(qū)局灶性散發(fā)棘慢復(fù)合波雙額尖慢波，右額明顯間期間期發(fā)作期發(fā)作期腦電起源并不明顯典型病例 男，30歲，主訴：發(fā)作性愣神5年，加重喊叫伴四肢亂動(dòng)3年。 服用藥物：曾服用丙戊酸鈉1200mg/天，苯妥英鈉300mg/tian ,妥泰200mg/天，效果不佳。 發(fā)作表現(xiàn)：雙下肢晃動(dòng)大聲喊叫欲坐起伴身體挪動(dòng)或雙手摸索 輔助檢查 頭顱核磁：左側(cè)腦室前角旁異常信號(hào)， VEEG:右前顳可見(jiàn)中等波幅尖波， PET/CT示：發(fā)作間期雙側(cè)額葉前部近中線、雙側(cè)顳葉前部代謝稍低。 發(fā)作腦電額葉癲癇的診斷 臨床表現(xiàn)特殊 發(fā)作頻繁 夜間多發(fā) 持續(xù)時(shí)間短暫 姿勢(shì)性發(fā)作多見(jiàn) EEG:可正常或非特征性