1、Background n 20世紀末21世紀初，高分辨率食管測壓（HRM）的誕生是食管測壓歷史上的里程碑 n 該技術采用密集分別的壓力傳感器同步采集整個食管的壓力數據，n 通過計算機軟件轉變為三維空間圖像，更簡單、直觀的分析結果。n 已進行大規模的臨床實踐，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理異常，n 幫助檢查者了解食管運動功能與癥狀之間的關系，n 可用于客觀區分食管功能性疾病，對不同食團從咽部移動到胃部的驅動力進行客觀測量。n 在對400例患者和75例正常對照的食管研究結果進行系統分析的基礎上，提出了一種新的食管動力障礙分類方法芝加哥分類方法。Introduction Sierra Sci

2、entific Instruments Inc., Los Angeles, CA第九屆中華消化病學分會胃腸動力學組成員名單第九屆中華消化病學分會胃腸動力學組成員名單 （2010.10.302010.10.30） n 顧問 周 呂 許國銘 柯美云 羅金燕n 組長 侯曉華n 副組長 鄒多武 方秀才 陳旻湖 張 軍 李延青n 秘書 方秀才（兼） 劉 詩n 成 員 白文元 戴 寧 范 紅 房殿春 林 琳 林志輝 劉新光 彭麗華 秦新裕 蘇秉忠王邦茂 夏志偉 楊 麗 袁耀宗 張振書 王 新 姜 敏 段麗萍 張澍田 王承黨 梁列新 尚占民 陳勝良 藍 宇 呂 賓羅和生 朱進霞 劉傳勇 劉 詩詞匯詞匯n

3、咀嚼 masticationn 吞咽 deglutitionn 收縮 contractilen 蠕動 peristalsisn 等壓線 ISC, isibaric contourn 膈腳 CD, crural diaphragm n 膈壺腹 PA, phrenic ampullan 胃食管連接處 EGJ, esophagogastric junctionn 高分辨率食管測壓 HRM, high resolusion manometryn 食管壓力地形圖 EPT, esophageal pressure topography食管解剖食管解剖結構結構食管：食管：1、上括約肌、上括約肌2、食管體部、

4、食管體部橫紋肌橫紋肌移行區移行區平滑肌平滑肌3、下括約肌、下括約肌4、膈肌包繞、膈肌包繞LES共同形共同形成抗反流屏成抗反流屏障障吞吞咽咽過過程程UES松弛（0.51秒）食團進入食管并被食管向下推送直至進入胃腔整個過程LES始終松弛，大約612秒正常正常吞吞咽咽與與解剖解剖學區學區分方法分方法n 正常再咽開始肘UES先出現橙弛壓力降低接近食管內壓(顏色變為藍色)幾秒后印可見LES松弛殘余壓力與胃內壓力接近。正常存咽蠕動時，食管體部近端和遠端可見兩個相對高壓帶，分別為食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上13食管和下23食管之間為移動行帶（TZ）也就是骨骼肌轉變為平滑肌的部分。遠端食管蠕動部分X

5、可以分為3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES 打開打開橫紋肌橫紋肌平滑肌平滑肌LES膈肌打開膈肌打開咽咽/UES/UES區區域域動動力力參數參數食管體部食管體部動動力力參數參數EGJEGJ區區域域動動力力參數參數食管食管動動力力參數參數正常正常值值范范圍圍王智鳳，等. 健康人食管測壓及影響因素多中心研究 J.中華消化雜志, 2012，32(1): 14-18.觀觀察指察指標標n 收縮前沿速度(contractile front velocity，CFV) 為遠端食管蠕動波在30 mm Hg等壓線時近端和遠端兩個點之間連線的斜率，單位為cms。CFV正常值4.5cm/s。n 遠端

6、收縮積分(distal contractile integral，DCI) 指食管平滑肌中收縮的壓力長度持續時間，單位為mm Hgcms，用于判斷收縮力度。通常DCI15 mm Hg(1 mm Hg一0133 kPa)即為LES松弛功能障礙。n 食團內部壓力(intraboIus pressure， IBP ) 測的是遠端收縮波邊緣和EGJ之間的壓力，用來鑒別功能性EGJ梗阻。 移行區移行區n 吞咽動作后，食管體部蠕動出現了3個分界明顯的區域，近端和遠端分別由橫紋肌、平滑肌運動所產生的壓力而變化，而二者之間存在著生理性的壓力薄弱區，即移行區(transtion zone，TZ)。n 正常的食團

7、清除是依賴于正常的食管分段蠕動來實現的n 國外有學者發現反流性食管炎(RE)患者TZ變長、TZ壓力降低、近端、遠端收縮波的壓力降低均與食管清除能力的減弱相關。n 侯曉華，等. 功能性胃腸病的新認識與新實踐 J.中華消化雜志, 2011，31(6): 425-426.TZ斷裂斷裂壓力變化壓力變化機械性梗阻機械性梗阻食管高食管高壓壓食管低壓食管低壓食管壓力消失食管壓力消失彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣n 彌漫性食管痙攣(diffuse esophageaI spasm，DES)是一種病因尚不明確的食管動力障礙性疾病。隨著食道測壓技術的普及和進步臨床發現日趨增多。但由于其癥狀、如胸痛、胸悶、吞咽梗阻感

8、等類似于胃食管反流病、冠心病，常致誤診。n 對于臨床GERD病人，PPI治療效果不佳者，不可一味升級PPl種類或劑量，可行食管鋇餐觀察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具備條件者。應及時行食管測壓以尋找GERD難治的原因。n 值得一提的是要注意排除合并引發食管體部同步收縮的疾病，諸如糖尿病、酒精中毒、淀粉樣變性、硬皮病等。n 陳曉琴，等.彌漫性食管痙攣2例誤診分析J.臨床消化病雜志, 2012，24(4): 253.彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣n (C) Diffuse oesophageal spasm in a patient with dysphagia and chest pain,

9、especially with solid foods. High-pressure, simultaneous and repetitive contractions (pressure .300 mm Hg, DCI .8000 mm Hg s cm) are present; LOS relaxation is preserved.n M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-4

10、23.胡桃夾食管胡桃夾食管n (B) Hypertensive contraction (nutcracker oesophagus) in a patient with intermittent non-cardiac chest pain and normal oesophageal acid exposure. Propulsive peristalsis and OGJ relaxation are preserved; however, contractile pressure is greatly elevated with peak pressure.260 mmHg and d

11、istal contractile integral (DCI).5000 mm Hg s cm.n M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-423.無蠕無蠕動動ChangesChangesn解剖解剖學區學區分方法分方法 n某些某些參數參數描述方法描述方法n單單次次吞吞咽分析方法咽分析方法n整體整體動動力特征的分析方法力特征的分析方法解剖學區分方法n摒摒棄棄TZTZ，S1S1，S2S

12、2，S3, S4, S3, S4, 采用采用P, D ,CDP, DLP, D ,CDP, DL等等概概念念來來描述食管描述食管體部的蠕體部的蠕動動。nP P 分隔近段食管和分隔近段食管和遠遠段食管收段食管收縮縮的的壓壓力谷。力谷。nD D 分隔分隔遠遠段食管和段食管和EGJEGJ的的壓壓力谷力谷nCDP CDP 即收即收縮減縮減速點，速點， 為為300mmHg300mmHg等等壓線壓線下下遠遠段食管收段食管收縮縮推推進進波速波速的的減減速點，速點，區區分食管和膈分食管和膈壺壺腹腹 CDPCDP以上以上為為管管狀狀食管，食食管，食團團蠕蠕動動快，食快，食團團推推進進 CDPCDP以下以下為為膈

13、膈壺壺腹，腹， 食食團團蠕蠕動動慢，食慢，食團清團清空空nDL DL 為為UESUES開開放和放和CDP CDP 的的間間距，正常距，正常 DL4.5sDL4.5s解剖解剖學學方法方法區區分分Hiatus HerniaHiatus Hernia某些參數描述方法nCFV 30mmHgCFV 30mmHg等等壓線壓線以下以下S2S2和和S3S3連線連線的斜率的斜率 （20092009） CFV 30mmHgCFV 30mmHg等等壓線壓線以下以下P P和和CDPCDP連線連線的斜率（的斜率（20132013） 值值有改有改變變nDCI 20mmHgDCI 20mmHg等等壓線壓線范范圍內圍內S2S

14、2和和S3S3之之間間的蠕的蠕動動波波“ “體體積積” ” （20092009） DCI 20mmHgDCI 20mmHg等等壓線壓線范范圍內圍內P P和和D D之之間間的蠕的蠕動動波波“ “體體積積” ” （20132013） 定定義義有改有改變變，實質實質未未變變nPeristalsis break Peristalsis break 缺缺損損 TZ TZ以下以下30mmHg30mmHg等等壓線斷壓線斷裂（裂（20092009） 20mmHg 20mmHg等等壓線壓線以下以下UESUES與與EGJEGJ之之間間的距離（的距離（20132013） 20092009年定年定義義中有些低幅蠕中有

15、些低幅蠕動動找不到起點找不到起點CFVCFV某些參數的正常值單次吞咽分析方法 2009整體動力特征的分析方法 2013 n20132013年分年分類標類標準不再準不再籠統籠統地地將將所有所有吞吞咽分咽分為為7 7中中吞吞咽咽類類型型n從從三三個個方面逐方面逐個評個評估每次估每次吞吞咽咽n收收縮縮完整性完整性n收收縮類縮類型型nIBPIBP類類型型 收收縮縮完整性完整性缺損： 20mmHg等壓線下UES和EGJ之間的收縮波存在斷裂收收縮類縮類型（完整收型（完整收縮縮和小缺和小缺損損性弱蠕性弱蠕動動） IBPIBP類類型（型（30mmHgISC30mmHgISC） IBP類型不是食管收縮波類型IB

16、P n IBP IBP 即食即食團內壓團內壓 檢測檢測的是食管最的是食管最遠遠端收端收縮縮波波與與EGJEGJ之之間間的的壓壓力。力。隨隨著收著收縮縮波越波越臨臨近于近于EGJEGJ處處，收，收縮縮波的幅度近似接近于波的幅度近似接近于EGJEGJ松弛松弛時時的的即即時壓時壓力，力，這個這個即即時壓時壓力反映出力反映出緊鄰緊鄰EGJEGJ處處的食的食團壓團壓力。力。n 可可區區分（分（遠遠段蠕段蠕動動波波與與EGJEGJ之之間間IBPIBP）n 正常正常值值 15mmHg30 mm Hg的食管末端蠕動n lb型HRM顯示模式，食管體部呈同步收縮n Ic 型HRM顯示模式，食管下段高幅收縮，并可見

17、食管長度縮n 鄒多武，等. 應用高分辨率測壓研究不同亞型賁門失弛緩癥患者的食管動力學特點J.中華消化雜志, 2013，33(2): 84-87.賁門賁門失弛失弛緩緩三三個亞個亞型型解剖解剖學學方法方法區區分分HerniaHerniaDistinction between a sliding hiatal hernia (type I) and paraoesophageal hernia (type II).重合重合2cm2cm2cm2cm通通過過HRMHRM檢查檢查，在平，在平靜狀態靜狀態下，下，LESLES與與膈肌的相膈肌的相對對位置位置關關系分系分為為3 3型。型。型：型：LESLES與

18、與膈肌基本重膈肌基本重疊疊，兩兩者之者之間間距離距離1cm1cm1cm，但，但 2cm2cm2cmTHE ENDOSCOPIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATUS HERNIAJohn Pandolfino, et al. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008; 22( 4): 601616, THE MANOMETRIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATAL HE

19、RNIAHRMHRM明確數據的完整性（排除多次吞咽）EGJ松弛（IRP）評估單次吞咽采用芝加哥標準進行綜合動力評估特特別說別說明明n EGJEGJ出口梗阻型出口梗阻型動動力力異異常有可能是常有可能是變異變異的的賁門賁門失失遲緩遲緩癥癥n DESDES依據的是依據的是distal latencydistal latency，而不是，而不是CFVCFVn DCIDCI診斷動診斷動力力異異常常標標準改準改變變n 高高壓壓收收縮縮型型 任意任意DCI DCI 8000 mmHg s cm8000 mmHg s cmn 高幅收高幅收縮縮型型 平均平均DCI5000 mmHg s cmDCI5000 mm

20、Hg s cmn 對于高于統計學正常值的動力類型，診斷必須結合臨床表現和其他輔對于高于統計學正常值的動力類型，診斷必須結合臨床表現和其他輔助檢查，不能單純過度依賴助檢查，不能單純過度依賴HRMHRM的結果。的結果。In summaryn HRM測壓圖與傳統的測壓記錄比較優勢有：n 準確地描繪和揭示了上食管括約肌的動態運動過程，食管蠕動的分段特點，食管胃連接部的功能運動；n 很容易區分痙攣性收縮引起的管腔受壓和食管失調食團受阻，用于區分責門失弛緩癥、食管遠端痙攣、功能性梗阻及亞型。n 彭麗華，等. 高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應用. 胃腸病學和肝病學雜志. 2011， 20 (3)： 2

21、79-282.In summaryn 食管測壓檢查常用于評價有吞咽困難，燒心感或胸痛的患者，它可測定食管上端和下端括約肌的壓力，觀察食管推進功能的效果和收縮情況，發現異常收縮等，可用于診斷失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，硬皮病及下端食管括約肌壓力過低或過高，評價某些治療措施（如抗食管反流術，失弛緩癥的擴張術、POEM手術）的效果。n 其操作是將一小氣囊經咽喉置于食管內進行，并發癥極為少見，但可有鼻道的損傷。n 彭麗華，等. 高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應用. 胃腸病學和肝病學雜志. 2011， 20 (3)： 279-282.2009年-2013年的展望n低幅蠕動的分類（基于后續研發，特別是與阻抗聯系的研究）nEGJ形態分類在功能性梗阻中的意義nDES的分類n近段食管收縮缺損nUES功能障礙 測