1、.異常子宮出血的宮腔鏡診治.一、正常月經 月經是指伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。規律月經的建立是生殖功能成熟的重要標志。月經初潮年齡多在13-15歲，但可能早在11-12歲，遲至15-16歲。1、月經血的特征：月經血呈暗紅色，除血液外，還有子宮內膜碎片、炎性細胞、宮頸粘液、脫落的陰道上皮細胞。75%月經血來自動脈，25%來自靜脈。通常月經血不凝，如出血速度過快也可形成血塊。2、正常月經具有周期性。一般為21-35日，平均28日。經期一般為2-8日，平均4-6日。經量正常為20-60ml，多于80ml為月經過多。.二、異常子宮出血 異常子宮出血（AUB）是婦科門診常見的癥狀

2、，可引起患者貧血、繼發感染、不生育、精神負擔、子宮內膜增生或腺癌，甚至需切除子宮。WHO報道月經過多的患病率為19%。AUB是對一種癥狀或體征的描述，指非妊娠或妊娠婦女源自子宮腔出血，因此需排除來自宮頸、陰道、外陰、泌尿道、直腸、肛門的出血。這里又需要關注的是其中也包括非妊娠期育齡婦女的AUB、青春發育前和絕經后婦女的AUB。. 經間出血（IMB）：有清晰的月經周期并且規律，在月經之間的出血，可以是隨機出現的出血，也可以是每個周期固定時間出現的出血。按出血的時間軸可以分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。.FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統將引起AUB的病因分為9個基本類型：息肉（

3、AUB-P）、子宮腺肌癥（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、惡性腫瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障礙（AUB-O）、子宮內膜（AUB-E）、醫源性（AUB-I）和未分類（AUB-N）。.月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經規范查體，經陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH、性激素6項、BBT血常規使用IUD、性激素史AUB-O或LPD盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史AUB-I血液科會診AUB-CAUB-E/AUB-N子宮內膜癌高危因素子宮結構異常活檢、宮腔鏡AUB-M宮腔鏡、腹腔鏡、CA125AUB-P/AUB-A/AUB-L+.宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管

4、病變診斷和治療的婦科內鏡。通過直接觀察或連接于攝像系統和監視屏幕將宮腔、宮頸管內圖像放大顯示，診斷宮腔及宮頸管病變稱宮腔鏡檢查術。.宮腔鏡能源系統照明系統膨宮及灌流系統電視成像系統一般水壓設定80-100mmhg，流速每分鐘200-400ml高頻電流發生器ND：YAG激光冷光源、導光束.三、正常宮腔鏡檢查所見1、子宮頸管：為圓形或橢圓形的管桶，其形狀隨膨宮程度變化，黏膜淡紅、泛白或紅色，縱橫皺褶較多，明顯異于宮腔內膜。2、子宮腔：膨宮良好時子宮底被展平，但有時略呈弧形，向腔內凸出，使兩側角顯得較深，子宮內膜的色澤、厚度、皺褶等均隨月經周期變化而略有不同。3、子宮角和輸卵管口：子宮角在宮腔尚未展

5、開時呈較深且暗的漏斗狀，完全展開后于其頂端或頂端內側可見輸卵管口。4、宮腔境內其他所見：出血、粘液、內膜碎片、氣泡。.四、異常宮腔鏡檢查所見1、粘膜下肌瘤：外觀呈圓形或橢圓形，表面白色平滑，且有光澤，可見到較粗的樹枝狀血管或走形規則的血管網。注意觀察肌瘤根蒂部的粗細及肌瘤向宮腔內突出的程度。2、宮腔粘連：一般在宮腔中央或邊緣部較多。可分為內膜性粘連，纖維肌性粘連或結締組織性粘連，內膜性粘連的表面與周圍的子宮內膜外觀相似，用宮腔鏡容易分開，纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，呈網絡或壁架狀，有子宮內膜覆蓋，表面光滑，質地堅韌，不易分離，結締組織性粘連是一種瘢痕組織。.3、宮腔內異物：有宮內節育器，斷裂

6、的宮頸擴棒，剖宮產遺留的絲線或殘留的胎骨，妊娠組織等。4、子宮內膜息肉：是從子宮內膜表面凸出的良性結節，由內膜、腺體及其間質組成，一般含有一些纖維性組織，外表呈現細長的圓錐形或卵圓形5、子宮內膜增生 （1）單純性增生：多發性小的息肉或單發性比較大的息肉，也可呈現苔狀隆起，表面平滑不透明，有時可見到小圓形透明的囊泡 （2）復合增生：外觀呈現黃白色或紅色不透明的息肉狀或苔狀凸起，表面可見到異形血管及大小不等、分布不均的腺管開口。.6、子宮內膜不典型增生：息肉狀或苔狀凸起，表面不透明，黃白色或灰白色，有異形血管。7、子宮內膜癌：宮腔鏡下所見有乳頭狀隆起、結節狀隆起及息肉狀隆起3種。當病變發展時癌灶可

7、由局限性蔓延成彌漫型，且可發生廣泛的壞死、發炎及潰瘍。8、宮腔炎癥： （1）急性子宮內膜炎 （2）慢性非特異性子宮內膜炎 （3）子宮積膿 （4）子宮內膜結核 （5）肉芽腫性子宮內膜炎 （6）子宮腺肌病.五、宮腔鏡聯合B超宮腔鏡是一項用于診治宮內疾病的先進技術，但有局限性，唯有病變在宮腔中顯露或改變宮腔形態時，才能為宮腔鏡所發現。B超亦有其局限性，不能顯示宮腔內微小病變，不能區別子宮占位性病變的性質。將二者聯合應用可以提高診斷準確率、提高宮腔內操作的成功率、增加婦科醫生全面了解不全的能力.六、宮腔鏡手術1、宮腔子宮內膜切除術（TCRE）：是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極環形電極系統切除子宮內膜的

8、功能層、基底層及其下方2-3mm的肌肉組織，子宮內膜去除術是應用高頻電通過宮頸電切鏡的單極滾球或汽化電極電灼或汽化子宮內膜組織，術后子宮內膜不能再生，月經量減少或無月經，是AUB的外科首選治療方法。.適應證久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。子宮89周妊娠大小，宮腔1012cm。粘膜下肌瘤45cm。請見下圖。無生育要求。禁忌證.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者。.術后注意事項術后診斷腺肌病者需用藥物治療，如內美通、丹那唑、GnRH-a類藥物三個月，用丹那唑、內美通者

9、用藥一個月后需化驗肝功能，若有異常停服。術后2個月有少量出血，排液均為正常現象，若過多可隨診。術后第3個月如有出血則為月經。術后第1、3個月到門診復查，以后每半年復查一次。本術有一定避孕效果，但和所有節育措施一樣，有很少的失敗率，故有異常情況請速來診。不屬于計劃生育范圍。術后禁房事2個月。TCRE術的評價縱觀五年來各國報道，TCRE和EA術成功的定義是治療后月經量較少到正常量、少量、點滴量甚至無月經。其成功率約90%95%，隨著時間的延長，復發或因癥切除子宮者略有增加。復發者除外子宮內膜癌后，可行第2或第3次手術，最終90%的病例可避免子宮切除。TCRE只要病例選擇恰當，成功率幾乎100%，臨

10、床滿意率每年輕微下降，再次手術率為6.6%。.2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRMTCRM)1976年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術，如今宮腔鏡切除粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤在婦科已發展為成熟的手術。與子宮切除和經腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤具有許多優點，首先是此術不開腹，明顯縮短了術后恢復的時間，小的肌瘤可以在門診進行；其次是子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產機率；最后是手術的預后可以與傳統的開腹手術相媲美。.1適應證有癥狀的粘膜下肌瘤，內突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。月經過多或異常出血。子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。粘膜下或內突壁

11、間肌瘤的大小，一般限于5cm以內。子宮無癌變。深埋于肌層內的粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤有時需作兩次以上手術始能完成。脫垂于陰道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細不限。2. 禁忌證宮頸瘢痕，不能充分擴張者。子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發無良好心理承受力者。.3、宮腔鏡子宮內膜息肉摘除術子宮內膜息肉是異常子宮出血和不育癥的常見原因。通常的治療方法是盲目的刮宮術，但常遇到無法去除的問題。TCRP是在直視下進行操作，可“有的放矢”的鉗抓和從根蒂部切除息肉。對無蒂息肉，常使用環形電極切除，并且不損傷周圍正常內膜。無論使用何

12、種方法，必須確保完整切除根蒂，以免日后復發。.1. 適應證切除有癥狀的子宮內膜息肉，除外息肉惡性變。2. 禁忌證宮頸瘢痕，不能充分擴張者。子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。.TCRP術是唯一能夠看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能對宮內占位性病變進行鑒別診斷。 Reslova等研究245例TCRP術后內膜息肉復發的高危因素，認為TCRP是治療子宮內膜息肉可供選擇的一種方法，切除基底層可預防其持續存在及復發。Herman報告270例宮腔鏡手術，隨訪4年，TCRP 術僅4.6%需二次手術。Bacsko和Major報告1，900例宮腔鏡檢查中發現16

13、3例子宮內膜息肉，第一次D&C只發現了22%，第二次發現6.6%，163例全部宮腔鏡切除，手術指征55%為子宮出血，25%有異常超聲圖像，15%不孕。術中2例子宮穿孔。切除組織病理學檢查結果令人驚訝，因為22例為增生期子宮內膜，17例子宮內膜增生，子宮肌瘤和無激素反應各5例，子宮內膜炎、子宮腺肌病、萎縮性子宮內膜和癌前病變各1例，他們認為雖然宮腔鏡檢查結果假陽性率高，如欲達到微創手術和保留器官的目的，TCRP術是有價值的。近年Varasteh等報道23例不孕婦女宮腔鏡檢查發現有子宮內膜息肉，患者年齡12個月，術后隨訪18個月，TCRP術后妊娠與活胎率明顯高于不孕而宮腔鏡檢查提示宮腔正常

14、者，結論認為TCRP術可增進有子宮內膜息肉不孕癥患者的生育力。.4、宮腔鏡宮腔粘連切除術宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起，創傷經常發生在產后或流產后14周因過量出血需刮宮者。在此易感期，任何創傷都可引起子宮內膜基底層的脫落，導致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連，子宮腔變形和對稱性消失。罕見情況下，腹部子宮成型或肌瘤剔除術縫合錯位，術后可引起宮腔粘連。IUA可能引起痛經，干擾正常生育和月經模式，其治療方法為手術分離或切除粘連。過去通常采用盲視法，如刮宮、探針和擴張棒分離宮腔粘連等，如此盲目的宮腔粘連分離，不僅不能獲得滿意的臨床效果，術后妊娠結果也令人失望。也有

15、通過子宮切開術，在直視下進行粘連分離，這些方法術后效果不佳，現多已摒棄。宮腔鏡宮腔粘連切除術TCRA是在直視下有針對性的分離或切除宮腔粘連，使患者術后恢復正常月經周期，改善與提高妊娠及分娩結果，因而已成為治療宮腔粘連的標準方法。.1. 適應證有生育要求的宮腔粘連患者。2. 術后注意事項宮腔內放置的IUD于術后取出，同時行宮腔鏡檢查以了解宮腔內情況，必要時再次手術治療。術后應用人工周期治療1-3個月。.5、宮腔鏡宮腔內異物取出術宮腔內常見異物 包括IUD、胚物、胎骨、存留的縫線等，宮腔鏡檢查可發現異物，精確定位，將異物取出。. IUD1) 以下情況均需借助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出。IUD尾絲拉斷，宮頸、宮腔狹窄或粘連。盲視取出困難疑IUD嵌頓，僅取出分IUD而部分IUD斷片宮內殘留。可逆性輸卵管節育器深嵌于宮角或殘留時。絕經期婦女