1、病例討論-病毒性腦炎2017病例討論-病毒性腦炎2017病例特點(diǎn)-基本信息o張志英，女，張志英，女，70歲，歲，156cm/55kg。o住院號(hào)：住院號(hào)：o住院時(shí)間：住院時(shí)間：2017年年5月月17日日2017年年5月月31日日o主訴：主訴：意識(shí)不清，伴四肢抽搐意識(shí)不清，伴四肢抽搐12天。天。病例討論-病毒性腦炎2017病例特點(diǎn)-現(xiàn)病史o 患者患者12天前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)天前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)意識(shí)不清，伴四肢抽搐、牙關(guān)意識(shí)不清，伴四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，持續(xù)數(shù)分鐘，半小時(shí)后意識(shí)可稍恢復(fù)，每日發(fā)作緊閉，持續(xù)數(shù)分鐘，半小時(shí)后意識(shí)可稍恢復(fù)，每日發(fā)作1-2次。次。無(wú)言無(wú)言語(yǔ)不清及肢體活動(dòng)不靈，無(wú)飲水嗆

2、咳，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，語(yǔ)不清及肢體活動(dòng)不靈，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，10日前于日前于外院外院就診，予以抗炎、抗驚厥治療，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診，予以抗炎、抗驚厥治療，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。5天前患者出現(xiàn)天前患者出現(xiàn)高熱高熱，體溫高達(dá)，體溫高達(dá)39.5，予以退熱治療后，患者體溫，予以退熱治療后，患者體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱?；謴?fù)正常，未再發(fā)熱。3日前患者上述癥狀加重，發(fā)作明顯頻繁，每日前患者上述癥狀加重，發(fā)作明顯頻繁，每日可發(fā)作日可發(fā)作7-8次。于我院急診就診，查診斷為次。于我院急診就診，查診斷為 “病毒性腦炎病毒性腦炎”，給予，給予脫水降顱壓、抗炎、抗病毒治療，病情較前有所

3、好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治脫水降顱壓、抗炎、抗病毒治療，病情較前有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)嗜睡狀態(tài)，食欲一般，睡眠良好，大小便正收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)嗜睡狀態(tài)，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。常。病例討論-病毒性腦炎2017病例特點(diǎn)-既往史o 一般健康狀況：患者平素身體一般。一般健康狀況：患者平素身體一般。o 疾病史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血疾病史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。管疾病、精神疾病史。o 手術(shù)外傷史：手術(shù)外傷史：20年前曾因年前曾因“白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)”，左眼白內(nèi)，左眼白內(nèi)障致失明。否認(rèn)其他手術(shù)、外傷。障致失明。否認(rèn)其他手術(shù)、

4、外傷。o 過(guò)敏史：既往過(guò)敏史：既往“青霉素青霉素”過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物、藥過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物、藥物過(guò)敏史。物過(guò)敏史。o 2006年曾年曾“CO中毒中毒”，配偶因，配偶因“CO中毒中毒” 過(guò)世，過(guò)世，女兒健康。女兒健康。病例討論-病毒性腦炎2017病例特點(diǎn)-入院查體o T 37.6 P 84次次/分分 R 20次次/Bp147/83mmHgo 查體：查體：淺昏迷狀態(tài)淺昏迷狀態(tài)，查體不合作。右眼瞳孔，查體不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見(jiàn)。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見(jiàn)異左眼瞳孔未查見(jiàn)。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見(jiàn)異常。常。 腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征陽(yáng)性，病理征未引出。，病理征未引出。

5、病例討論-病毒性腦炎2017病例特點(diǎn)-輔助檢查o 2017年年05月月15日日 腦脊液檢查腦脊液檢查：混濁，有凝塊，淡混濁，有凝塊，淡粉色，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)粉色，有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 60106/L，單個(gè)核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞 45%，潘氏試驗(yàn)潘氏試驗(yàn) 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性，蛋白定量蛋白定量 1.707g/L。o 2017年年05月月15日日 血常規(guī)示血常規(guī)示：血紅蛋白血紅蛋白102g/L,凝血、生化等大致正常。凝血、生化等大致正常。o 2017年年05月月14日日 腦、肺腦、肺CT：腦白質(zhì)缺血性改變，腦白質(zhì)缺血性改變，雙肺門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙雙肺門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)

6、胸腔積液側(cè)胸腔積液。病例討論-病毒性腦炎2017入院診斷o 1.病毒性腦炎o(hù) 2.癥狀性癲癇o 3.肺部感o 4.雙眼白內(nèi)障術(shù)后病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物 藥物藥物 用法及頻次用法及頻次 用藥療程用藥療程o更昔洛韋更昔洛韋250mg 靜滴靜滴 2/日日 5.175.31o奧拉西坦奧拉西坦4g 靜滴靜滴 1/日日 5.175.31o醒腦靜醒腦靜20ml 靜滴靜滴 1/日日 5.175.31o乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺0.5g 靜滴靜滴 1/日日 5.175.31o頭孢曲松頭孢曲松3g 靜滴靜滴 1/日日 5.175.31病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物分析-抗病毒o病情：病情：患

7、者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，也有以神經(jīng)精神癥狀為患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，也有以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)的癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為意識(shí)不清，伴四肢抽搐意識(shí)不清，伴四肢抽搐12天天。o藥物：藥物：更昔洛韋為一種合成性藥物，主要作用機(jī)制是進(jìn)入宿主細(xì)更昔洛韋為一種合成性藥物，主要作用機(jī)制是進(jìn)入宿主細(xì)胞后胞后抑制病毒的復(fù)制。抑制病毒的復(fù)制。o用法及療程：用法及療程：更昔洛韋更昔洛韋：靜脈滴注靜脈滴注，一次，一次510mg/kg，一日，一日2次，連用次，連用 1221天。天。o用藥時(shí)間：用藥時(shí)間：每次滴注時(shí)間每次滴注時(shí)間1小時(shí)以上小時(shí)以上。病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物分析

8、-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)p病情：病情：患者病毒感染后，患者病毒感染后，有腦實(shí)質(zhì)的損傷，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，意識(shí)不清有腦實(shí)質(zhì)的損傷，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，意識(shí)不清，淺昏迷狀態(tài)。淺昏迷狀態(tài)。o藥物：藥物：醒腦靜成分人工麝香、梔子、郁金、冰片。主要用于醒腦靜成分人工麝香、梔子、郁金、冰片。主要用于清熱解毒，涼清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒腦。血活血，開(kāi)竅醒腦。從西藥角度講，該藥物用于早期昏迷病人、感染發(fā)熱從西藥角度講，該藥物用于早期昏迷病人、感染發(fā)熱病人病人,具有清熱解毒、抗感染、抗病毒、醒腦的作用。具有清熱解毒、抗感染、抗病毒、醒腦的作用。o用法用量：用法用量：常用劑量為一次常用劑量為一次10-20ml靜脈滴注，溶于靜脈滴注

9、，溶于250-500ml葡萄葡萄糖或生理鹽水中糖或生理鹽水中o給藥途徑：給藥途徑：靜脈滴注比肌肉注射療效好。靜脈滴注比肌肉注射療效好。病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物分析-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)o藥物：藥物：乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力及降低血氨作用，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力及降低血氨作用，改善腦功能。改善腦功能。奧拉西坦奧拉西坦具有促進(jìn)腦內(nèi)代謝作用?？墒勾竽X中蛋白質(zhì)和核酸的具有促進(jìn)腦內(nèi)代謝作用。可使大腦中蛋白質(zhì)和核酸的合成增加，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。合成增加，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。o用法用量：用法用量：乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺靜脈滴注，一日靜脈滴注，一日0.250.5g，用

10、，用5%或或10%葡萄糖葡萄糖溶液溶液250ml稀釋后緩慢滴注。稀釋后緩慢滴注。o奧拉西坦奧拉西坦靜脈滴注每次靜脈滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增減用量，用前加入到，每日一次，可酌情增減用量，用前加入到100250ml 5%葡萄糖注射液或葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。對(duì)神經(jīng)氯化鈉注射液中，搖勻。對(duì)神經(jīng)功能缺失的治療通常療程為功能缺失的治療通常療程為2周，對(duì)記憶與智能障礙的治療通常療程為周，對(duì)記憶與智能障礙的治療通常療程為3周。周。病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物分析-抗感染p病情：病情：患者患者發(fā)熱發(fā)熱，肺部，肺部CT：雙肺門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬：雙肺

11、門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)胸腔積液。肺炎診斷明確?；?，雙側(cè)胸腔積液。肺炎診斷明確。o藥物：藥物：根據(jù)我國(guó)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南根據(jù)我國(guó)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版年版)， 經(jīng)驗(yàn)性抗感染可選用藥物：（經(jīng)驗(yàn)性抗感染可選用藥物：（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類；（孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物單用）上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類。）呼吸喹諾酮類。o用法用量：用法用量：靜脈滴注靜脈

12、滴注2克溶于克溶于40毫升以下任何一種無(wú)鈣靜脈注射液中如：氯毫升以下任何一種無(wú)鈣靜脈注射液中如：氯化鈉溶液，溶解后稀釋于化鈉溶液，溶解后稀釋于100250ml與溶解液相同的注射液中。一日最與溶解液相同的注射液中。一日最大劑量大劑量4g。o用藥時(shí)間：用藥時(shí)間：靜脈滴注時(shí)間至少要靜脈滴注時(shí)間至少要30分鐘。分鐘。病例討論-病毒性腦炎2017初始治療藥物分析-保護(hù)胃黏膜p病情：病情：患者發(fā)病后飲食不好，且用藥對(duì)胃腸道有刺激及損傷。患者發(fā)病后飲食不好，且用藥對(duì)胃腸道有刺激及損傷。o藥物：藥物：質(zhì)子泵抑制劑有抑酸特性，蘭索拉唑其生物利用度較奧美拉唑提高質(zhì)子泵抑制劑有抑酸特性，蘭索拉唑其生物利用度較奧美拉

13、唑提高30% 以上，且在以上，且在H+/K+-ATP 酶上有酶上有3 個(gè)結(jié)合部位，親脂性較強(qiáng)，可個(gè)結(jié)合部位，親脂性較強(qiáng)，可迅速透過(guò)壁細(xì)胞膜而轉(zhuǎn)化為次磺酸和次磺酰衍生物、由此產(chǎn)生抑酸作用。迅速透過(guò)壁細(xì)胞膜而轉(zhuǎn)化為次磺酸和次磺酰衍生物、由此產(chǎn)生抑酸作用。o用法用量：用法用量：靜脈滴注：通常成年人一次靜脈滴注：通常成年人一次30mg，用，用0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml溶解后，一日溶解后，一日2次。次。o用藥時(shí)間：用藥時(shí)間：推薦靜滴時(shí)間推薦靜滴時(shí)間30分鐘，療程不超過(guò)分鐘，療程不超過(guò)7天。天。 病例討論-病毒性腦炎2017初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-藥師藥師o(wú)（1）監(jiān)測(cè)腎功能）監(jiān)測(cè)腎功能 更昔

14、洛韋用藥期間應(yīng)更昔洛韋用藥期間應(yīng)每每2周進(jìn)行血清肌酐或肌酐清除率的測(cè)定，腎功能受周進(jìn)行血清肌酐或肌酐清除率的測(cè)定，腎功能受損者劑量應(yīng)酌減。損者劑量應(yīng)酌減。o（2）監(jiān)測(cè)血細(xì)胞數(shù)）監(jiān)測(cè)血細(xì)胞數(shù) 更昔洛韋常見(jiàn)不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減更昔洛韋常見(jiàn)不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.5109/L以下或血小板計(jì)數(shù)低于或血小板計(jì)數(shù)低于以下或血小板計(jì)數(shù)低于或血小板計(jì)數(shù)低于25109/L時(shí)應(yīng)暫停給藥。時(shí)應(yīng)暫停給藥。o（3）監(jiān)測(cè)血壓）監(jiān)測(cè)血壓 患者應(yīng)用乙酰谷酰胺靜脈滴注時(shí)可能患者應(yīng)用乙酰谷酰胺靜脈滴注時(shí)可能引起血壓下降引起血壓下降。o

15、（4）患者應(yīng)用奧拉西坦時(shí)，如果出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂時(shí)，應(yīng)減量。）患者應(yīng)用奧拉西坦時(shí)，如果出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂時(shí)，應(yīng)減量。o（5）患者應(yīng)用醒腦靜過(guò)程中，密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始）患者應(yīng)用醒腦靜過(guò)程中，密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30min，發(fā)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥?，F(xiàn)異常，立即停藥。病例討論-病毒性腦炎2017o （1）更昔洛韋每次滴注時(shí)間）更昔洛韋每次滴注時(shí)間1小時(shí)以上，滴注過(guò)快可小時(shí)以上，滴注過(guò)快可引起腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，引起腎損害。引起腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，引起腎損害。o （2）頭孢曲松應(yīng)用前詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素及頭孢菌素）頭孢曲松應(yīng)用前詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素及頭孢菌素過(guò)敏史，對(duì)頭孢菌素

16、類抗生素過(guò)敏者禁用。過(guò)敏史，對(duì)頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者禁用。病例討論-病毒性腦炎2017o （1）應(yīng)用更昔洛韋時(shí)，需大量飲水，以免增加毒性。）應(yīng)用更昔洛韋時(shí)，需大量飲水，以免增加毒性。本品易引起出血和感染，用藥期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。本品易引起出血和感染，用藥期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。o （2）應(yīng)用頭孢曲松期間飲酒或服用含酒精藥物時(shí)，可）應(yīng)用頭孢曲松期間飲酒或服用含酒精藥物時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、腹能會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，故在應(yīng)用本品期痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，故在應(yīng)用本品期間和用藥后七天內(nèi)避免飲酒和服含酒精的藥物間和用

17、藥后七天內(nèi)避免飲酒和服含酒精的藥物。病例討論-病毒性腦炎2017o主主 訴：意識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，躁動(dòng)。訴：意識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，躁動(dòng)。o生命體征：生命體征：T 37.2；P 79次分；次分；R19次分；次分；143/90mmHgo查查 體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，淺昏迷狀態(tài)，查體不體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，淺昏迷狀態(tài)，查體不合作。右眼瞳孔合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見(jiàn)。一般狀況可，心、肺，左眼瞳孔未查見(jiàn)。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見(jiàn)異常。、肝、脾未見(jiàn)異常。 腦膜刺激征陽(yáng)性，病理征未引出。腦膜刺激征陽(yáng)性，病理征未引出。o醫(yī)生查房：患者中年女性患者，急性發(fā)病。初步診斷：醫(yī)生

18、查房：患者中年女性患者，急性發(fā)病。初步診斷：1.病毒性病毒性腦炎腦炎2.癥狀性癲癇癥狀性癲癇3.肺部感染肺部感染4.雙眼白內(nèi)障術(shù)后，繼續(xù)當(dāng)前治療雙眼白內(nèi)障術(shù)后，繼續(xù)當(dāng)前治療，防治并發(fā)癥：如癲癇、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能，防治并發(fā)癥：如癲癇、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能損傷。密觀。損傷。密觀。病例討論-病毒性腦炎2017o 主主 訴：頭痛，嘔吐，訴：頭痛，嘔吐，胡言亂語(yǔ)胡言亂語(yǔ)，煩躁，煩躁，有癲癇發(fā)作有癲癇發(fā)作。o 生命體征：生命體征：T 37.6；P72次分次分 ；R20次分；次分； Bp140/86mmHgo 查查 體：體：同前。同前。o 醫(yī)師查房：分析患者病情，患者病情加重

19、，且有癲癇發(fā)醫(yī)師查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癲癇發(fā)作，給予患者加用以下藥物治療：作，給予患者加用以下藥物治療：病例討論-病毒性腦炎2017用藥分析-降顱內(nèi)壓降顱內(nèi)壓p病情：病情：患者存在頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)患者存在頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。o藥物：藥物：顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如：甘露醇、甘油果糖等顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如：甘露醇、甘油果糖等。o用法用量：甘露醇用法用量：甘露醇治療腦水腫、顱內(nèi)高壓：按體重治療腦水腫、顱內(nèi)高壓：按體重0.252g/kg，配制為配制為15%25%濃度靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小濃度靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至至0.5g/kg。

20、o用藥時(shí)間：用藥時(shí)間：于于3060分鐘內(nèi)靜滴。分鐘內(nèi)靜滴。病例討論-病毒性腦炎2017用藥分析-糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療p 病情：病情：胡言亂語(yǔ)胡言亂語(yǔ)，煩躁，煩躁，有癲癇發(fā)作有癲癇發(fā)作，且體溫升高且體溫升高。o 藥物：藥物：病情加重病情加重可酌情使用地塞米松或甲潑尼龍短期治療。可酌情使用地塞米松或甲潑尼龍短期治療。o 用法用量：用法用量：地塞米松一次地塞米松一次510mg一日一日1次，靜脈滴注次，靜脈滴注o 用藥療程：用藥療程：靜脈滴注靜脈滴注35天后改為口服潑尼松，每日天后改為口服潑尼松，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。清晨頓服，以后逐漸減量。病例討論-病毒性腦炎2017p病情：病

21、情：患者精神異常，胡言亂語(yǔ)，煩躁，左側(cè)肢體出現(xiàn)發(fā)作性麻患者精神異常，胡言亂語(yǔ)，煩躁，左側(cè)肢體出現(xiàn)發(fā)作性麻木，抖動(dòng)狀態(tài)木，抖動(dòng)狀態(tài)。o藥物：藥物：癲癇發(fā)作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，亦可選用苯巴比妥鈉。癲癇發(fā)作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，亦可選用苯巴比妥鈉。o用法用量：用法用量：成人常用量：每日按體重成人常用量：每日按體重15mg/kg或每日或每日6001200mg分次分次23次服。開(kāi)始時(shí)按次服。開(kāi)始時(shí)按510mg/kg，一周后遞增，一周后遞增，至能控制發(fā)作為止。當(dāng)每日用量超過(guò)至能控制發(fā)作為止。當(dāng)每日用量超過(guò)250mg時(shí)應(yīng)分次服用，以減時(shí)應(yīng)分次服用，以減少胃腸刺激。每日最大量為按體重不超過(guò)少胃腸刺激。每

22、日最大量為按體重不超過(guò)30mg/kg、或每日、或每日1.82.4g。病例討論-病毒性腦炎2017o （1）監(jiān)測(cè)水電平衡）監(jiān)測(cè)水電平衡 甘露醇靜脈滴注速度過(guò)快可導(dǎo)致甘露醇靜脈滴注速度過(guò)快可導(dǎo)致尿潴留、導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂。尿潴留、導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂。o （2）監(jiān)測(cè)血象）監(jiān)測(cè)血象 應(yīng)用丙戊酸鈉可使血小板減少引起紫應(yīng)用丙戊酸鈉可使血小板減少引起紫癜、出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象。癜、出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象。o （3）監(jiān)測(cè)肝功）監(jiān)測(cè)肝功 應(yīng)用丙戊酸鈉對(duì)肝功能有損害，引起應(yīng)用丙戊酸鈉對(duì)肝功能有損害，引起血清堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。血清堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。病例討論-病毒性腦炎2

23、017o （1）甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有）甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置于熱水中或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使結(jié)晶，可置于熱水中或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。用。o （2）由于糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦）由于糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮腎上腺皮質(zhì)軸控制，內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素都對(duì)質(zhì)軸控制，內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素都對(duì)HPA軸產(chǎn)軸產(chǎn)生負(fù)反饋抑制。為減少對(duì)生負(fù)反饋抑制。為減少對(duì)HPA軸的抑制作用，糖皮質(zhì)軸的抑制作用，糖皮質(zhì)激素應(yīng)每日激素應(yīng)每日78點(diǎn)一次給藥。點(diǎn)一次給藥。病例討論-病毒性腦炎2017o （1）積極預(yù)防激素的不良反應(yīng)）積極預(yù)防

24、激素的不良反應(yīng) 應(yīng)用激素期應(yīng)用激素期間應(yīng)注意補(bǔ)鈣，補(bǔ)充蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。間應(yīng)注意補(bǔ)鈣，補(bǔ)充蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。o （2）停用丙戊酸鈉應(yīng)逐漸減量，以防再次發(fā)）停用丙戊酸鈉應(yīng)逐漸減量，以防再次發(fā)作。作。病例討論-病毒性腦炎2017o 主訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，問(wèn)話答非所問(wèn)。主訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，問(wèn)話答非所問(wèn)。o 生命體征：生命體征：T36.7，P64次分，次分，R20次分，次分，Bp14590mmHg。o 查查 體：體：神清，神清，言語(yǔ)可，言語(yǔ)可，問(wèn)話答非所問(wèn)，定向力障礙，問(wèn)話答非所問(wèn)，定向力障礙，光反應(yīng)靈敏，查體不合作。光反應(yīng)靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，四

25、肢肌力可，肌張力正常，感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合，腦膜刺激征陽(yáng)性，雙側(cè)病感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合，腦膜刺激征陽(yáng)性，雙側(cè)病理征未引出。理征未引出。 o 醫(yī)生查房：患者目前病毒性腦炎診斷明確，患者肺部感醫(yī)生查房：患者目前病毒性腦炎診斷明確，患者肺部感染明顯好轉(zhuǎn)且飲食尚可，給予患者染明顯好轉(zhuǎn)且飲食尚可，給予患者停用頭孢曲松、蘭索停用頭孢曲松、蘭索拉唑拉唑，繼續(xù)其他治療方案?；颊卟∏橹兀A(yù)后不佳，可，繼續(xù)其他治療方案?；颊卟∏橹兀A(yù)后不佳，可遺留高級(jí)智能障礙。遺留高級(jí)智能障礙。病例討論-病毒性腦炎2017o 主主 訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，飲食睡眠可訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，飲食睡眠可。o

26、生命體征：生命體征：T36.5，P74次分，次分，R18次分，次分，Bp14992mmHg。o 查查 體：體：同前。同前。o 醫(yī)生查房：患者目前病情相對(duì)平穩(wěn)，治療繼續(xù)抗病毒病醫(yī)生查房：患者目前病情相對(duì)平穩(wěn)，治療繼續(xù)抗病毒病毒治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善腦損傷等藥物治療為主。密毒治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善腦損傷等藥物治療為主。密切注意病情變化。切注意病情變化。病例討論-病毒性腦炎2017o 主主 訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，飲食睡眠可。訴：患者目前神志清，無(wú)抽搐發(fā)作，飲食睡眠可。o 生命體征：生命體征：T36.5，P74次分，次分，R18次分，次分，Bp14992mmHg。o 查查 體：神清，言語(yǔ)可，

27、問(wèn)話答非所問(wèn)，定向力障礙，光反體：神清，言語(yǔ)可，問(wèn)話答非所問(wèn)，定向力障礙，光反應(yīng)靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺(jué)及應(yīng)靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合， 腦膜刺激征陽(yáng)性，雙側(cè)病理征未引腦膜刺激征陽(yáng)性，雙側(cè)病理征未引出。出。o 醫(yī)生查房：患者目前病情平穩(wěn)，抗病毒治療已達(dá)療程，可醫(yī)生查房：患者目前病情平穩(wěn)，抗病毒治療已達(dá)療程，可今日出院。今日出院。病例討論-病毒性腦炎2017討論1、患患者者抗抗病病毒毒治治療療選選用用更更昔昔洛洛韋韋是是否否合合理理？如如不不合合理理該該選選什什么么？應(yīng)應(yīng)何何時(shí)時(shí)開(kāi)開(kāi)始始應(yīng)應(yīng)用用？用用法法用用量量？

28、療療程程？ 2 2、病病毒毒性性腦腦炎炎患患者者糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素該該如如何何應(yīng)應(yīng)用用？3 3、病病毒毒性性腦腦炎炎繼繼發(fā)發(fā)癲癲癇癇的的病病因因？抗抗癲癲癇癇藥藥物物的的治治療療選選擇擇及及用用藥藥療療程程？病例討論-病毒性腦炎20171、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？如不合理該選什么？應(yīng)何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用？用法用如不合理該選什么？應(yīng)何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用？用法用量？療程？量？療程？ 病例討論-病毒性腦炎2017o 病毒是由以一種單鏈或雙鏈的核酸（DNA或RNA）為核心，外邊被稱為衣殼的蛋白質(zhì)所包裹，形成病毒粒子。病例討論-病毒性腦炎2017病毒性腦炎的常見(jiàn)致病菌

29、：病毒性腦炎的常見(jiàn)致病菌：?jiǎn)渭儼捳畈《尽⒛c道病毒、水單純皰疹病毒、腸道病毒、水痘痘-帶狀皰疹病毒和蟲媒病毒。帶狀皰疹病毒和蟲媒病毒。藥名藥名阿昔洛韋阿昔洛韋更昔洛韋更昔洛韋作用機(jī)制作用機(jī)制作用機(jī)制獨(dú)特，只在感染的細(xì)胞中被病毒的胸苷激酶磷酸化成單作用機(jī)制獨(dú)特，只在感染的細(xì)胞中被病毒的胸苷激酶磷酸化成單磷酸或二磷酸苷，而后在細(xì)胞酶系中轉(zhuǎn)化為三磷酸形式，才能發(fā)磷酸或二磷酸苷，而后在細(xì)胞酶系中轉(zhuǎn)化為三磷酸形式，才能發(fā)揮其干擾病毒揮其干擾病毒DNA合成的作用。合成的作用?？咕V抗菌譜本品在體外和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中對(duì)皰疹本品在體外和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中對(duì)皰疹病毒有抑制作用，尤其對(duì)病毒有抑制作用，尤其對(duì)I 型和型和II 型單

30、純皰疹病毒（型單純皰疹病毒（HCV）有）有強(qiáng)大作用，但對(duì)帶狀皰疹病毒強(qiáng)大作用，但對(duì)帶狀皰疹病毒（HZV）的作用略差。本品在體）的作用略差。本品在體外對(duì)外對(duì)EB 病毒亦有抑制作用。病毒亦有抑制作用。本品對(duì)本品對(duì)HSV、HSV及水痘帶狀皰疹病毒具良好及水痘帶狀皰疹病毒具良好抑制作用，但其最大特點(diǎn)為抑制作用，但其最大特點(diǎn)為對(duì)巨細(xì)胞病毒對(duì)巨細(xì)胞病毒(CMV)有強(qiáng)大有強(qiáng)大抑制作用。抑制作用。不良反應(yīng)不良反應(yīng)注射部位的炎癥或靜脈炎等。注射部位的炎癥或靜脈炎等。偶有發(fā)熱、頭痛、不適、低血偶有發(fā)熱、頭痛、不適、低血壓、皮疹等，停藥后迅速消失。壓、皮疹等，停藥后迅速消失。 骨髓抑制作用是最常見(jiàn)的骨髓抑制作用是最

31、常見(jiàn)的毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、精神混亂、異常等，精神混亂、異常等，偶可引起昏迷、抽搐等。偶可引起昏迷、抽搐等。病例討論-病毒性腦炎2017 抑菌濃度（抑菌濃度（ug/ML）病毒病毒阿昔洛韋阿昔洛韋更昔洛韋更昔洛韋單純皰疹病毒單純皰疹病毒-10.02090.050.6單純皰疹病毒單純皰疹病毒-20.032.20.050.6水痘水痘-帶狀皰疹病帶狀皰疹病毒毒0.84.00.410巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒2570.22.8EB病毒病毒161.5病例討論-病毒性腦炎2017結(jié)論：o對(duì)對(duì)于于病病毒毒性性腦腦炎炎，阿阿昔昔洛洛韋韋為為首首選選藥藥物物，其其抗抗菌菌

32、譜譜相相對(duì)對(duì)更更昔昔洛洛韋韋廣廣，且且毒毒性性低低。o更更昔昔洛洛韋韋主主要要用用于于對(duì)對(duì)阿阿昔昔洛洛韋韋治治療療無(wú)無(wú)效效單單純純皰皰疹疹病病毒毒（耐耐藥藥的的HSV突突變變株株）以以及及巨巨細(xì)細(xì)胞胞病病毒毒感感染染。o該該患患者者初初始始治治療療應(yīng)應(yīng)選選擇擇阿阿昔昔洛洛韋韋抗抗病病毒毒治治療療。o何何時(shí)時(shí)用用藥藥：病病毒毒性性腦腦炎炎發(fā)發(fā)病病后后，腦腦實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)急急性性感感染染病病變變，導(dǎo)導(dǎo)致致腦腦組組織織出出血血樣樣壞壞死死，早早期期診診斷斷和和治治療療是是降降低低本本病病死死亡亡率率的的關(guān)關(guān)鍵鍵。應(yīng)應(yīng)盡盡早早進(jìn)進(jìn)行行抗抗病病毒毒治治療療。o用用法法使使用用量量：阿阿昔昔洛洛韋韋：可可靜靜脈

33、脈滴滴注注，一一次次10mg/kg，一一日日3次次。o用用藥藥療療程程：連連用用1421日日。若若病病情情較較重重，可可延延長(zhǎng)長(zhǎng)治治療療時(shí)時(shí)間間或或再再重重復(fù)復(fù)治治療療一一個(gè)個(gè)療療程程 。病例討論-病毒性腦炎20172.2.病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素該如何應(yīng)用？病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素該如何應(yīng)用？ 病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？ 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量及療程？糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量及療程？病例討論-病毒性腦炎2017病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？ o 病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。病毒在病毒性腦炎是中樞神經(jīng)

34、系統(tǒng)病毒感染性疾病。病毒在中樞神經(jīng)細(xì)胞中繁殖可引起機(jī)體細(xì)胞功能受損，中樞神經(jīng)細(xì)胞中繁殖可引起機(jī)體細(xì)胞功能受損，并刺并刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)。激機(jī)體的免疫反應(yīng)。o 病毒性腦炎病毒進(jìn)入人體引起的病變主要由病毒繁殖病毒性腦炎病毒進(jìn)入人體引起的病變主要由病毒繁殖代謝造成的代謝造成的變態(tài)反應(yīng)引起變態(tài)反應(yīng)引起。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)V E患者患者腦部病變的吸收，減少纖維化的發(fā)生，并無(wú)因糖皮質(zhì)腦部病變的吸收，減少纖維化的發(fā)生，并無(wú)因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使得病變進(jìn)行性擴(kuò)大或擴(kuò)散，故使用糖皮激素的應(yīng)用使得病變進(jìn)行性擴(kuò)大或擴(kuò)散，故使用糖皮質(zhì)激素病變很快得到控制并開(kāi)始吸收好轉(zhuǎn)。質(zhì)激素病變很快得到控制并開(kāi)始吸收好

35、轉(zhuǎn)。o 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療輕中度輕中度V E雖然可減輕急性炎癥反雖然可減輕急性炎癥反應(yīng)癥狀，但可抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，延遲應(yīng)癥狀，但可抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，延遲V E 腦腦電圖、腦脊液恢復(fù)和增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，電圖、腦脊液恢復(fù)和增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，對(duì)輕中度對(duì)輕中度V E應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。病例討論-病毒性腦炎2017o 重重癥癥病病毒毒性性腦腦炎炎病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重兇兇險(xiǎn)險(xiǎn)，大大劑劑量量甲甲強(qiáng)強(qiáng)龍龍沖沖擊擊方方案案用用于于重重癥癥病病毒毒性性腦腦炎炎的的急急性性期期治治療療，可可以以明明顯顯改改善善臨臨床床癥癥狀狀，保保護(hù)護(hù)大大腦腦功功能能和和縮縮短短病病程程。o 遵遵循循早早期期、足足量量、短短療療程程應(yīng)應(yīng)用用，逐逐漸漸停停藥藥的的原原則則，可可減減少少并并發(fā)發(fā)癥癥出出現(xiàn)現(xiàn)。o 劑劑量量及及療療程程：甲甲強(qiáng)強(qiáng)龍龍8001000mg靜靜脈脈滴滴注注，一一日日1次次，靜靜脈脈滴滴注注35天天后后改改為為口口服服潑潑尼尼松松，每每日日60mg清清晨晨頓頓服服，以以后后逐逐漸漸減減量量。對(duì)對(duì)病病情情較較重重且且無(wú)無(wú)明明顯顯激激素素禁禁忌忌癥癥的的患患者者可可考考慮慮使使用用地地塞塞米米松松10mg靜靜脈脈滴滴注注，連連用用35天天。病例討論-病毒性腦炎20173 3、病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的病因？抗癲癇藥、病毒性腦炎繼