1、.牙周病的手術治療牙周病的手術治療牙周科 歐陽翔英.牙周手術的目的牙周手術的目的l暴露病變區，直視下清除牙石暴露病變區，直視下清除牙石基礎治療后袋深仍基礎治療后袋深仍=5mm，且探診出血，且探診出血，有炎癥有炎癥根分叉區不易刮凈者根分叉區不易刮凈者l矯正軟硬組織的缺陷，建立接近矯正軟硬組織的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制生理的外形，使便于菌斑控制骨修整、增生牙齦的修整成形、截根骨修整、增生牙齦的修整成形、截根.牙周手術的目的牙周手術的目的l促進組織再生，建立新附著促進組織再生，建立新附著植骨術、引導性組織再生術植骨術、引導性組織再生術l恢復美觀和功能需要恢復美觀和功能需要裸露根面的覆

2、蓋、增寬附著齦裸露根面的覆蓋、增寬附著齦改變系帶位置、牙冠延長術改變系帶位置、牙冠延長術.牙周手術的基本原則牙周手術的基本原則l正確選擇手術時機及適應癥正確選擇手術時機及適應癥時機：牙周基礎治療后時機：牙周基礎治療后13個月個月適應癥：適應癥：刮治后牙周袋刮治后牙周袋5mm，且探診出血且探診出血后牙后牙、根分叉病變根分叉病變牙槽骨外形不規則、骨袋等牙槽骨外形不規則、骨袋等齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等.牙周手術的基本原則牙周手術的基本原則l重視術前準備和術后處理重視術前準備和術后處理術前：術前：牙周基礎治療牙周基礎治療 患者掌握控制菌斑的方法患者掌握控制菌斑的方法

3、 了解患者全身健康狀況有無禁忌癥了解患者全身健康狀況有無禁忌癥 必要的化驗檢查（血小板等）必要的化驗檢查（血小板等）術后：術后：用含漱劑等，避免感染、利于愈合用含漱劑等，避免感染、利于愈合.牙周手術的基本原則牙周手術的基本原則l無菌觀念無菌觀念l無痛操作無痛操作l牙周塞治劑的應用牙周塞治劑的應用.牙周手術禁忌癥牙周手術禁忌癥l凡不能進行外科手術的全身疾病患者凡不能進行外科手術的全身疾病患者如：半年內急性發作的心臟病患者如：半年內急性發作的心臟病患者 風濕性心臟病患者風濕性心臟病患者 病情未控制的糖尿病患者病情未控制的糖尿病患者l菌斑控制不佳者菌斑控制不佳者l局部炎癥和病因未消除者局部炎癥和病因

4、未消除者.牙周手術種類牙周手術種類切除性手術（切除性手術（resective)基本思想：切除病變的牙齦和基本思想：切除病變的牙齦和“壞死壞死”的牙槽骨，使牙周袋消失的牙槽骨，使牙周袋消失牙齦切除術及牙齦成形術牙齦切除術及牙齦成形術重建性手術重建性手術(reconstructive)手術主要目標：使牙周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理外形，手術主要目標：使牙周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制有利于菌斑控制改良改良Widman翻瓣術翻瓣術再生性手術（再生性手術（regenerative)手術最終目標：牙周附著裝置的再生手術最終目標：牙周附著裝置的再生引導性牙周組織再生術引導性牙周組

5、織再生術其它：膜齦手術、利于修復的手術等其它：膜齦手術、利于修復的手術等.牙齦切除術牙齦切除術 GINGIVECTOMY簡稱齦切術簡稱齦切術是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態的手術方法齦不良形態的手術方法1884年年 Robicsek首次提出首次提出1951年年 Goldman改進，目前仍應用此法改進，目前仍應用此法.齦切術的適應癥齦切術的適應癥l基礎治療后牙齦仍肥大增生基礎治療后牙齦仍肥大增生l后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超過膜齦聯合，附著齦有足夠寬度者過膜齦聯合，附著齦有足夠寬度者l位置基本正常的智齒，冠

6、周齦片影響位置基本正常的智齒，冠周齦片影響自潔者自潔者l骨上袋的慢性牙周膿腫骨上袋的慢性牙周膿腫.非適應癥非適應癥l未經基礎治療，牙周炎癥未消除者未經基礎治療，牙周炎癥未消除者l袋底超過膜齦聯合的深牙周袋袋底超過膜齦聯合的深牙周袋l牙槽骨缺損及形態不佳，需行骨手術牙槽骨缺損及形態不佳，需行骨手術者者l前牙牙周袋切除后會導致牙根外露者前牙牙周袋切除后會導致牙根外露者l淺牙周袋但附著齦過窄者淺牙周袋但附著齦過窄者.齦切術手術方法及步驟齦切術手術方法及步驟l麻醉及消毒麻醉及消毒l標記袋底及切口線位置標記袋底及切口線位置切口線位于袋底連線根方切口線位于袋底連線根方2mml切除牙齦：切除牙齦：外斜切口外

7、斜切口刀刃與牙長軸呈刀刃與牙長軸呈45度角度角切入直達袋底處切入直達袋底處齦乳頭的切除齦乳頭的切除.齦切術手術方法及步驟齦切術手術方法及步驟l清創：清除牙石及肉芽組織清創：清除牙石及肉芽組織l修整牙齦外形修整牙齦外形:形成牙齦的生理外形形成牙齦的生理外形l清洗及壓迫止血清洗及壓迫止血l放置牙周塞治劑放置牙周塞治劑 塞治劑的作用：止血、止痛、保護傷口、塞治劑的作用：止血、止痛、保護傷口、 防止感染、固定軟組織等防止感染、固定軟組織等.術后注意事項術后注意事項術后術區暫不刷牙，術后術區暫不刷牙， 用用0.12%氯己定含漱。氯己定含漱。不用患側咀嚼，防止塞治劑脫落及傷口不用患側咀嚼，防止塞治劑脫落及

8、傷口出血。出血。.齦切術術后愈合齦切術術后愈合組織學：組織學：真正完全需真正完全需5-6周愈合周愈合 上皮：上皮：5-7天基本覆蓋創面天基本覆蓋創面 2-3周完成角化周完成角化 結締組織結締組織 結合上皮：結合上皮：4-5周形成新的結合上皮周形成新的結合上皮 臨床上：術后臨床上：術后2周牙齦外觀正常，周牙齦外觀正常， 建立正常的齦溝建立正常的齦溝.牙齦成形術牙齦成形術 GINGIVOPLASTYl對因牙齦病變所致的形態異常進行修對因牙齦病變所致的形態異常進行修整，達到重建牙齦正常生理外形，建整，達到重建牙齦正常生理外形，建立良好的口腔衛生環境。立良好的口腔衛生環境。l用牙齦切除術的方法對牙齦外

9、形進行用牙齦切除術的方法對牙齦外形進行修整。修整。.翻瓣術翻瓣術 FIAP SURGERY通過手術方法翻開牙齦組織瓣，在暴露情況通過手術方法翻開牙齦組織瓣，在暴露情況下徹底清除根面牙石、病變牙骨質及感染下徹底清除根面牙石、病變牙骨質及感染的袋壁組織和肉芽組織，然后將軟組織瓣的袋壁組織和肉芽組織，然后將軟組織瓣復位縫合，從而達到消除牙周袋或使牙周復位縫合，從而達到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進骨修復的目的袋變淺、促進骨修復的目的目前應用最廣泛的手術目前應用最廣泛的手術1918年年Widman首次提出首次提出1974年年Ramjford等提出改良等提出改良Widman翻瓣翻瓣術術(modified

10、 Widman fiap surgery).翻瓣術適應癥翻瓣術適應癥l基礎治療后牙周袋仍基礎治療后牙周袋仍 5mm，并有探診后并有探診后出血者出血者l牙周袋形態復雜范圍廣泛，基礎治療不能牙周袋形態復雜范圍廣泛，基礎治療不能徹底清除炎性組織者徹底清除炎性組織者l根分叉病變、畸形舌側溝等處深牙周袋根分叉病變、畸形舌側溝等處深牙周袋l袋底超過膜齦聯合不宜做齦切術者袋底超過膜齦聯合不宜做齦切術者l其它手術的基礎：其它手術的基礎：有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者牙周牙髓聯合病變者及需做截根術者牙周牙髓聯合病變者及需做截根術者.非適應癥非適應癥l牙周炎癥較重，溢

11、膿及出血癥狀明顯，未牙周炎癥較重，溢膿及出血癥狀明顯，未經基礎治療控制炎癥者經基礎治療控制炎癥者l牙周袋不深者牙周袋不深者l全身性疾病病情未控制者全身性疾病病情未控制者.手術步驟手術步驟（以改良（以改良Widman翻瓣術為例）翻瓣術為例）麻醉及常規消毒鋪巾麻醉及常規消毒鋪巾切口：內斜切口（切口：內斜切口（internal bevel incision) 溝內切口溝內切口 牙間水平切口牙間水平切口.手術步驟手術步驟翻瓣翻瓣刮治及根面平整刮治及根面平整軟組織瓣復位軟組織瓣復位縫合縫合壓迫、止血壓迫、止血牙周塞治牙周塞治.瓣的設計原則：切口瓣的設計原則：切口l內斜切口（內斜切口（internal b

12、evel incision）：）： 優點：優點： 1.將袋內壁上皮和炎癥組織切除將袋內壁上皮和炎癥組織切除 可根據袋深度及美觀要求選擇切口位置可根據袋深度及美觀要求選擇切口位置 2.保留了附著齦保留了附著齦 3.齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快, 痛苦小痛苦小, 愈合后牙齦外形良好愈合后牙齦外形良好l溝內切口溝內切口l縱切口：松弛切口縱切口：松弛切口.瓣的設計原則：全厚瓣與半厚瓣瓣的設計原則：全厚瓣與半厚瓣l全厚瓣（全厚瓣（full thickness flap） 全厚度齦瓣及粘骨膜瓣，全厚度齦瓣及粘骨膜瓣， 用于常規牙周翻瓣術用于常規牙周翻瓣術l半厚瓣（半厚瓣

13、（patial-thickness flap) 適用于膜齦手術，防止骨直接暴露適用于膜齦手術，防止骨直接暴露 要求：牙齦需有足夠的厚度要求：牙齦需有足夠的厚度 操作者需有一定手術技術操作者需有一定手術技術.瓣的設計原則：瓣復位位置瓣的設計原則：瓣復位位置根據不同目的，復位于不同位置根據不同目的，復位于不同位置l原位復位瓣（原位復位瓣（undisplaced flap)l根向復位瓣根向復位瓣 (apically replaced flap)l冠向復位瓣冠向復位瓣(cronal flap).改良改良Widman翻瓣術翻瓣術l特點：特點：內斜切口能徹底切除袋內壁上皮及炎癥組織內斜切口能徹底切除袋內壁

14、上皮及炎癥組織翻瓣僅達牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣翻瓣僅達牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣復位時將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質。復位時將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質。手術結束時，健康的牙齦結締組織能與牙面手術結束時，健康的牙齦結締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合緊密貼合，有利于愈合l適用于：適用于： 中等或深牙周袋，不需做骨成形者中等或深牙周袋，不需做骨成形者.根向復位瓣術根向復位瓣術l特點：特點： 切口時盡量保留牙齦組織切口時盡量保留牙齦組織 必做縱切口，并超過膜齦聯合必做縱切口，并超過膜齦聯合 齦瓣復位至剛剛覆蓋于骨嵴頂處齦瓣復位至剛剛覆蓋于骨嵴頂處 正確選用縫合法及塞治劑應用，正確選用縫合法

15、及塞治劑應用， 以保證齦瓣固定而不向冠方移位以保證齦瓣固定而不向冠方移位l適用于：袋底超過膜齦聯合的深袋適用于：袋底超過膜齦聯合的深袋 根分叉區牙周袋根分叉區牙周袋 .牙周骨手術牙周骨手術(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY)用手術方法修整病變牙槽骨，使之恢復用手術方法修整病變牙槽骨，使之恢復正常的形態和生理功能正常的形態和生理功能l骨成形術（骨成形術（osteoplasty) 在術中去除無支持作用的骨，修整骨形態在術中去除無支持作用的骨，修整骨形態l骨切除術（骨切除術（osteoectomy） 在術中去除部分因病變而改形的、對牙齒在術中去除部分因病變而改形的、對牙齒仍有支

16、持作用的牙槽骨，為使骨外形恢復仍有支持作用的牙槽骨，為使骨外形恢復至正常形態，骨嵴高度稍有降低至正常形態，骨嵴高度稍有降低。.骨成形術和骨切除術的適應癥骨成形術和骨切除術的適應癥牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀淺的一壁骨袋、寬而淺的二壁骨袋，難以有淺的一壁骨袋、寬而淺的二壁骨袋，難以有新骨修復者新骨修復者鄰面凹坑狀吸收，骨再生可能性較小者鄰面凹坑狀吸收，骨再生可能性較小者在傾斜牙傾斜側窄而深的骨下袋在傾斜牙傾斜側窄而深的骨下袋根分叉病變區的根間骨緣，失去根間縱溝外根分叉病變區的根間骨緣，失去根間縱溝外形者形者“反波浪形反波浪形”牙槽邊緣牙槽邊緣.植骨術植骨術 BONE

17、GRAFTS采用骨或骨替代品等移植材料來修復因采用骨或骨替代品等移植材料來修復因牙周炎造成的牙槽骨缺損的手術方法牙周炎造成的牙槽骨缺損的手術方法目的是恢復牙槽骨的解剖形態，促進牙目的是恢復牙槽骨的解剖形態，促進牙周軟硬組織的生物性結合，形成新附周軟硬組織的生物性結合，形成新附著，并發揮其正常生理功能著，并發揮其正常生理功能.植骨術的適應癥植骨術的適應癥二壁或三壁骨下袋，二壁或三壁骨下袋， 三壁骨袋效果最好三壁骨袋效果最好2度根分叉病變度根分叉病變.植骨材料植骨材料自體骨自體骨：取自口腔內（上頜結節、拔牙創：取自口腔內（上頜結節、拔牙創口、牙周骨手術中切除的骨等）或取自身口、牙周骨手術中切除的骨

18、等）或取自身體其他部位（髂骨等）體其他部位（髂骨等）異體骨異體骨：來自不同的個體，新鮮松質骨和：來自不同的個體，新鮮松質骨和骨髓，或滅菌的松質骨、骨髓、或凍干骨骨髓，或滅菌的松質骨、骨髓、或凍干骨等。需特殊處理，消除抗原性。目前國外等。需特殊處理，消除抗原性。目前國外有商品化的凍干骨和脫礦凍干骨有商品化的凍干骨和脫礦凍干骨.植骨材料植骨材料異種骨：異種骨：來自不同物種的骨，經過化學處來自不同物種的骨，經過化學處理、滅菌、凍干處理等（小牛凍干骨等）。理、滅菌、凍干處理等（小牛凍干骨等）。也有經過處理，去除能引起反應的有機質，也有經過處理，去除能引起反應的有機質，保留無機質骨架結構，作為植骨材料保

19、留無機質骨架結構，作為植骨材料（Bio-OSS）骨替代材料：骨替代材料：人工合成的材料（羥基磷灰人工合成的材料（羥基磷灰石、磷酸三鈣、生物活性玻璃等）石、磷酸三鈣、生物活性玻璃等）.植骨術的手術方法植骨術的手術方法麻醉消毒麻醉消毒手術切口手術切口翻瓣、清創、根面平整和（根面處理）翻瓣、清創、根面平整和（根面處理）供骨區取骨供骨區取骨填入植骨材料填入植骨材料軟組織瓣復位，嚴密覆蓋植骨區軟組織瓣復位，嚴密覆蓋植骨區縫合縫合牙周塞治牙周塞治.引導性牙周組織再生術引導性牙周組織再生術 GUIDED TISSUE REGENERATION采用生物相容性的屏障膜，阻止齦瓣上的牙采用生物相容性的屏障膜，阻止

20、齦瓣上的牙齦上皮及牙齦結締組織與根面接觸，引導齦上皮及牙齦結締組織與根面接觸，引導牙周膜內的細胞向冠方增殖并占據根面，牙周膜內的細胞向冠方增殖并占據根面，分化出成牙骨質細胞、成骨細胞和成纖維分化出成牙骨質細胞、成骨細胞和成纖維細胞，形成新的牙骨質、牙槽骨，并有新細胞，形成新的牙骨質、牙槽骨，并有新的牙周膜纖維埋入其中，從而形成牙周新的牙周膜纖維埋入其中，從而形成牙周新附著，這種手術方法稱為引導性牙周組織附著，這種手術方法稱為引導性牙周組織再生術（簡稱再生術（簡稱GTR）.原理原理牙周手術后愈合過程中，有四種不同來源的牙周手術后愈合過程中，有四種不同來源的組織參與，互相競爭占據根面，從而形成組織

21、參與，互相競爭占據根面，從而形成不同的愈合：不同的愈合：牙齦上皮牙齦上皮生長速度最快，首先占據根面，生長速度最快，首先占據根面，形成長結合上皮（形成長結合上皮（long junctional epithelium)愈合愈合牙齦結締組織牙齦結締組織生長速度次于牙齦上皮，生長速度次于牙齦上皮，若其首先附著根面，會導致牙根吸收若其首先附著根面，會導致牙根吸收.原理原理牙槽骨組織牙槽骨組織生長速度最慢，若來源于此生長速度最慢，若來源于此的組織首先占據根面，會形成骨固連的組織首先占據根面，會形成骨固連牙周膜牙周膜生長速度慢于牙齦上皮及結締組生長速度慢于牙齦上皮及結締組織，牙周膜來源的組織首先占據根面，能織，牙周膜來源的組織首先占據根面，能產生新的牙骨質和牙槽骨，并有牙周膜纖產生新的牙骨質和牙槽骨，并有牙周膜纖維埋入其中，即形成新生的牙周組織，形維埋入其中，即形成新生的牙周組織，形成新附著性愈合成新附著性愈合.新附著與再附著新附著與再附著新附著新附著(New attachment)：是通過牙周組織主要是牙周膜是通過牙周組織主要是牙周膜中的前體細胞分化和再生，在原來暴露于牙周袋內的牙中的前體細胞分化和再生，在原來暴露于牙周袋內的牙根面上，重新有牙骨質形成，其中埋入新形成的牙周膜根面上，重新有牙骨質形成