1、第二十九章腎上腺皮質激素類藥醛固酮醛固酮 去氧皮質酮去氧皮質酮皮質醇皮質醇脫氧異雄酮脫氧異雄酮 雌二醇雌二醇球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網狀帶網狀帶 腎上腺皮質激素：是由腎上腺皮質細胞分泌腎上腺皮質激素：是由腎上腺皮質細胞分泌的一類激素的總稱的一類激素的總稱, ,屬甾體類化合物屬甾體類化合物 。 包括包括: : 糖皮質激素糖皮質激素( (由束狀帶合成和分泌由束狀帶合成和分泌 ): ): 氫化可的松等氫化可的松等 鹽皮質激素鹽皮質激素( (由球狀帶分泌由球狀帶分泌 ): ): 醛固酮等醛固酮等 性激素性激素( (由網狀帶所分泌由網狀帶所分泌) :) : 通常所指腎上腺皮質激素，不包括后者。臨床常通常

2、所指腎上腺皮質激素，不包括后者。臨床常用的皮質激素是指糖皮質激素。用的皮質激素是指糖皮質激素。 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 1 1. .鹽皮質激素（鹽皮質激素（mineralocorticoidsmineralocorticoids）：）：包括醛固酮、去氧皮質酮，主要影響水鹽代謝，受包括醛固酮、去氧皮質酮，主要影響水鹽代謝，受RRASRRAS調節。調節。2 2. .糖皮質激素（糖皮質激素（glucocorticoidsglucocorticoids）：）：包括可的松、氫化可的松，主要影響糖、蛋白質和脂肪代包括可的松、氫化可的松，主要影響糖、蛋白質和脂肪代謝，受促皮質激素（謝，受促皮質激素（A

3、CTHACTH）調節。）調節。3 3. .性激素（性激素（sex hormonessex hormones）：）：包括脫氧異雄酮、雌二醇，受下丘腦、垂體前葉調節。包括脫氧異雄酮、雌二醇，受下丘腦、垂體前葉調節。第一節第一節 糖皮質激素糖皮質激素 糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質激素不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程，超生理劑量的糖皮主要影響物質代謝過程，超生理劑量的糖皮質激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用。質激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用。藥動學藥動學 吸收吸收 口服、注射均可吸收；口服、注射均可吸收

4、； 分布分布 皮質醇在血漿中約有皮質醇在血漿中約有90%90%以上與血漿蛋白結合。以上與血漿蛋白結合。 生物轉化及排泄生物轉化及排泄 皮質醇吸收后，主要在肝中代謝，代謝皮質醇吸收后，主要在肝中代謝，代謝產物由尿排出；產物由尿排出； 可的松和潑尼松在肝內分別轉化為氫化可的松和潑尼松龍可的松和潑尼松在肝內分別轉化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴重肝功能不全的病人只宜應用氫化可的松或而生效，故嚴重肝功能不全的病人只宜應用氫化可的松或潑尼松龍；潑尼松龍； 與肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）、口服避孕藥等合用與肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）、口服避孕藥等合用時需加大糖皮質激素的用量。時需加大糖皮

5、質激素的用量。 甲亢、妊娠患者甲亢、妊娠患者-半衰期縮短半衰期縮短 肝腎功能不全者肝腎功能不全者-半衰期延長半衰期延長生理劑量產生生理效應生理劑量產生生理效應對三大物質代謝及水鹽代謝的影響：對三大物質代謝及水鹽代謝的影響： 1 1、促進糖原合成，抑制機體對糖的利用，血糖升高；、促進糖原合成，抑制機體對糖的利用，血糖升高； 2 2、蛋白質分解增強，合成減少；、蛋白質分解增強，合成減少； 3 3、促進脂肪分解，抑制合成及重新分布；、促進脂肪分解，抑制合成及重新分布； 4 4、鈉潴留及低鉀低鈣。、鈉潴留及低鉀低鈣。 當超生理劑量應用時，則大多表現為副作用。當超生理劑量應用時，則大多表現為副作用。升糖

6、解蛋分脂保鈉升糖解蛋分脂保鈉脂肪重新分布，形脂肪重新分布，形成向心性肥胖成向心性肥胖超生理劑量藥理作用超生理劑量藥理作用1.1.抗炎作用抗炎作用 非特異性，作用強，各種原因所致炎癥反應均有效。非特異性，作用強，各種原因所致炎癥反應均有效。 炎癥早期：可以增加血管緊張性，降低毛細血管炎癥早期：可以增加血管緊張性，降低毛細血管的通透性，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。的通透性，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。 炎癥后期：可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩炎癥后期：可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。 抗炎

7、不滅菌：藥物在抗炎的時候降低了機體的防抗炎不滅菌：藥物在抗炎的時候降低了機體的防御功能，且不具有抑菌殺菌作用，不能消除感染御功能，且不具有抑菌殺菌作用，不能消除感染源，故可引起感染擴散。源，故可引起感染擴散。 作用于免疫過程中多個環節；作用于免疫過程中多個環節； 小劑量抑制細胞免疫；小劑量抑制細胞免疫； 大劑量干擾體液免疫。大劑量干擾體液免疫。|抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；|使敏感動物淋巴細胞迅速減少；使敏感動物淋巴細胞迅速減少；| 消除免疫反應所致的炎癥反應。消除免疫反應所致的炎癥反應。免疫抑制作用機理免疫抑制作用機理3 3. .抗內毒素作用抗內毒素作用退

8、熱作用退熱作用|對抗細菌內毒素對機體刺激反應，減輕細胞損傷，緩對抗細菌內毒素對機體刺激反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥狀解毒血癥狀| 降低機體對內熱源的敏感性，減少內熱源釋放，抑制機降低機體對內熱源的敏感性，減少內熱源釋放，抑制機體發熱體發熱| 抑制毒血癥引起的炎癥反應和免疫反應抑制毒血癥引起的炎癥反應和免疫反應 4 4抗休克作用抗休克作用 抗休克原理抗休克原理|通過抗炎、抗毒素、抗免疫作用，消除休克誘發因素；通過抗炎、抗毒素、抗免疫作用，消除休克誘發因素；|穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，從而防止心穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，從而防止心肌抑制因子所致的心肌收縮無力和內臟血管收縮

9、；肌抑制因子所致的心肌收縮無力和內臟血管收縮；|降低血管對縮血管活性的敏感性降低血管對縮血管活性的敏感性, ,改善微循環。改善微循環。5 5. .影響血液影響血液 刺激骨髓造血功能，紅細胞、血小板、中性粒刺激骨髓造血功能，紅細胞、血小板、中性粒細胞、血紅蛋白、纖維蛋白原增加，使淋巴細胞、細胞、血紅蛋白、纖維蛋白原增加，使淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞減少。單核細胞、嗜酸性粒細胞減少。5多3少6 6. .中樞作用中樞作用 糖皮質激素能影響情緒、行為，并能提高中糖皮質激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經系統的興奮性，出現欣快、失眠、激動，樞神經系統的興奮性，出現欣快、失眠、激動，少數人可表現焦

10、慮、抑郁、甚至誘發精神失常。少數人可表現焦慮、抑郁、甚至誘發精神失常。大劑量給予兒童，偶致驚厥或癲癇樣發作。大劑量給予兒童，偶致驚厥或癲癇樣發作。7 7. .消化系統消化系統 糖皮質激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高糖皮質激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化，但大劑量應用可誘發或加重潰瘍病。食欲，促進消化，但大劑量應用可誘發或加重潰瘍病。藥理作用小結藥理作用小結四抗四抗五多五多三少三少一興奮一興奮抗炎抗炎抗免疫抗免疫抗內毒素抗內毒素抗休克抗休克中性粒細胞、中性粒細胞、紅細胞、紅細胞、血小板、血血小板、血紅蛋白、纖紅蛋白、纖維蛋白原增維蛋白原增多多血中淋血中淋巴細胞、巴細胞、單核

11、細單核細胞、嗜胞、嗜酸性粒酸性粒細胞減細胞減少少中樞神中樞神經興奮經興奮 嚴重急性感染：中毒性感染或同時伴休克者嚴重急性感染：中毒性感染或同時伴休克者（如（如中毒性菌痢、暴發型流行性腦膜炎及敗血癥）中毒性菌痢、暴發型流行性腦膜炎及敗血癥） 糖皮質激素能消除對機體有害的炎癥和過敏反糖皮質激素能消除對機體有害的炎癥和過敏反應，迅速緩解癥狀，防止心、腦等重要器官的損害，應，迅速緩解癥狀，防止心、腦等重要器官的損害，有助于病人渡過危險期。但必須指出，糖皮質激素有助于病人渡過危險期。但必須指出，糖皮質激素沒有抗菌作用，同時還降低機體防御功能。因此，沒有抗菌作用，同時還降低機體防御功能。因此，在治療嚴重感

12、染性疾病時，一定要與在治療嚴重感染性疾病時，一定要與足量有效的足量有效的抗菌藥合用抗菌藥合用，以免感染擴散而導致嚴重后果。，以免感染擴散而導致嚴重后果。 1. 1. 嚴重感染或預防炎癥后遺癥嚴重感染或預防炎癥后遺癥臨床應用臨床應用 病毒性感染一般不用糖皮質激素，病毒性感染一般不用糖皮質激素，因其無抗病毒因其無抗病毒作用，而且目前抗病毒藥效果均不理想，用糖皮質激素作用，而且目前抗病毒藥效果均不理想，用糖皮質激素后可使感染擴散而造成不良后果。后可使感染擴散而造成不良后果。 但對但對嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎炎等，為了迅速控制癥狀、防止并發

13、癥，也可考慮應等，為了迅速控制癥狀、防止并發癥，也可考慮應用。用。 防止某些炎癥后遺癥防止某些炎癥后遺癥 結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、燒傷等，早期應用糖激素可防止粘連和疤痕形炎、燒傷等，早期應用糖激素可防止粘連和疤痕形成。成。2 2治療休克治療休克 適用于各種休克，有助于病人渡過危險期。適用于各種休克，有助于病人渡過危險期。感染中毒性休克，須與感染中毒性休克，須與抗生素合用抗生素合用，劑量要大、用，劑量要大、用藥要早、短時間突擊使用，產生效果時即可停用。藥要早、短時間突擊使用，產生效果時即可停用。過敏性休克，可與過敏性休克，可與首選藥腎上

14、腺素首選藥腎上腺素合用。合用。 心源性休克，須結合病因治療。心源性休克，須結合病因治療。低血容量性休克，應首先補液、補電解質或輸血，低血容量性休克，應首先補液、補電解質或輸血，如療效不明顯可合用超大劑量糖皮質激素。如療效不明顯可合用超大劑量糖皮質激素。 3.3.自身免疫性疾病和過敏性疾病自身免疫性疾病和過敏性疾?。?) 1) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 風濕熱、風濕性或類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，風濕熱、風濕性或類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，自身免疫性貧血，腎病綜合征。只緩解癥狀。自身免疫性貧血，腎病綜合征。只緩解癥狀。（2) 2) 過敏性疾病過敏性疾病 如嚴重的蕁麻疹、支氣管哮喘、藥

15、物性皮炎及如嚴重的蕁麻疹、支氣管哮喘、藥物性皮炎及過敏性休克等，可用糖皮質激素作輔助治療，一般過敏性休克等，可用糖皮質激素作輔助治療，一般不作首選藥。不作首選藥。（3) 3) 器官移植排斥反應器官移植排斥反應 抑制排異反應，有助移植成功。抑制排異反應，有助移植成功。4.4.血液系統病血液系統病 可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療，但停藥后易復發。的治療，但停藥后易復發。 局部用藥用于治療接觸性皮炎、濕疹、銀屑??；全身局部用藥用于治療接觸性皮炎、濕疹、銀屑病

16、；全身用于治療剝脫性皮炎等用于治療剝脫性皮炎等 5.5.皮膚病皮膚病 臨床應用臨床應用6.6.替代療法替代療法 用于急、慢性腎上腺皮質功能減退癥、腦垂用于急、慢性腎上腺皮質功能減退癥、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后作替代療體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后作替代療法法。 不良反應不良反應 不僅與病人生理與病理狀況有關，更重要的是取決于用不僅與病人生理與病理狀況有關，更重要的是取決于用藥劑量與療程長短。藥劑量與療程長短。一次大劑量或僅用藥數天，一般不一次大劑量或僅用藥數天，一般不發生不良反應，每天雖僅給予氫化可的松發生不良反應，每天雖僅給予氫化可的松 20 203030mgmg（或其它制

17、劑的等效量），若用藥一周以上則可發生不或其它制劑的等效量），若用藥一周以上則可發生不良反應。良反應。 長期大劑量應用所致不良反應長期大劑量應用所致不良反應 停藥反應停藥反應 糖皮質激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃糖皮質激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發或加劇粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。胃、十二指腸潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。少數患者可誘發胰腺炎或脂肪肝。少數患者可誘發胰腺炎或脂肪肝。 （1 1）誘發或加重潰瘍?。┱T發或加重潰瘍病1 1. .長期大劑量應用所引起的不良反應長期大劑量應用

18、所引起的不良反應 由于糖皮質激素能降低機體防御能力，且無抗菌作用，由于糖皮質激素能降低機體防御能力，且無抗菌作用，故長期應用可誘發感染或使體內潛在病灶擴散。如故長期應用可誘發感染或使體內潛在病灶擴散。如病毒、病毒、霉菌、結核病灶擴散惡化霉菌、結核病灶擴散惡化。 ( (2)2)誘發或加重感染誘發或加重感染1 1. .長期大劑量應用所引起的不良反應長期大劑量應用所引起的不良反應( (3)3)藥源性腎上腺皮質功能亢進：類腎上腺皮質功能亢藥源性腎上腺皮質功能亢進：類腎上腺皮質功能亢進癥（庫欣綜合癥）進癥（庫欣綜合癥） 這是過量糖皮質激素引起的物質代謝和水鹽代謝紊這是過量糖皮質激素引起的物質代謝和水鹽代

19、謝紊亂的結果。亂的結果。 表現為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚表現為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、高血變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、高血糖等。停藥后癥狀可自行消失，必要時對癥處理糖等。停藥后癥狀可自行消失，必要時對癥處理。1 1. .長期大劑量應用所引起的不良反應長期大劑量應用所引起的不良反應 骨質疏松；骨質疏松； 食欲增加；食欲增加； 消化性潰瘍；消化性潰瘍； 低血鉀；低血鉀； 高血糖傾向；高血糖傾向； 欣快欣快 （有時出現抑（有時出現抑 制及情緒不穩定）制及情緒不穩定）（4 4）心血管系統并發癥）心血管系統并發癥 長期應用，由于水、

20、鈉潴留和血脂升高可引起長期應用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。高血壓和動脈粥樣硬化。 1 1. .長期大劑量應用所引起的不良反應長期大劑量應用所引起的不良反應（5 5）骨質疏松、肌肉萎縮，傷口愈合遲緩）骨質疏松、肌肉萎縮，傷口愈合遲緩 與其促進蛋白質分解，抑制其合成以及增加鈣、與其促進蛋白質分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有關。磷排泄有關。 骨質疏松多見于兒童、絕經婦女及老人；骨質疏松多見于兒童、絕經婦女及老人； 嚴重者可發生自發性骨折。嚴重者可發生自發性骨折。1 1. .長期大劑量應用所引起的不良反應長期大劑量應用所引起的不良反應（6 6）糖尿?。┨悄虿?（7 7）其

21、他：）其他：誘發精神失常誘發精神失常 與腦神經元遞質釋放異常與腦神經元遞質釋放異常有關。有關。誘發癲癇誘發癲癇 有驚厥閾降低有關。有驚厥閾降低有關。 癲癇或精神病史者禁用或慎用。癲癇或精神病史者禁用或慎用。 青光眼青光眼 與前房角小梁網結構膠原素腫脹有與前房角小梁網結構膠原素腫脹有關。關。2 2. .停藥反應停藥反應 （1 1）藥源性腎上腺皮質功能不全）藥源性腎上腺皮質功能不全 長期大劑量應用糖皮質激素長期大劑量應用糖皮質激素-反饋性抑制下丘腦反饋性抑制下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸-使使ACTHACTH分泌減少分泌減少- 使使內源性腎上腺皮質激素分泌機能減退內源性腎上腺皮質激素分

22、泌機能減退，甚至腎，甚至腎上腺皮質萎縮。上腺皮質萎縮。( (一旦突然停藥，可出現類皮質功能不全的表現，如遇到創一旦突然停藥，可出現類皮質功能不全的表現，如遇到創傷、手術、嚴重感染等應激情況時可發生腎上腺危象，表傷、手術、嚴重感染等應激情況時可發生腎上腺危象，表現為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等?，F為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等。) ) （2 2）反跳現象）反跳現象 反跳現象反跳現象：長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復發或加重的現象，其原因可能是病人對糖皮質激素產生了復發或加重的現象，其原因可能是病人對糖皮質激素產生了依賴性或病情未充分控制所致。依賴

23、性或病情未充分控制所致。不良反應小結不良反應小結 長期大劑量應用所引起的不良反應為長期大劑量應用所引起的不良反應為“一進一進”，“五誘五誘發發”。 一進一進類腎上腺皮質功能亢進類腎上腺皮質功能亢進 五誘發五誘發誘發胃潰瘍、誘發感染、誘發精神疾病、誘誘發胃潰瘍、誘發感染、誘發精神疾病、誘發高血壓及動脈粥樣硬化。發高血壓及動脈粥樣硬化。 停藥后的不良反應為停藥后的不良反應為“一退一退”“”“一跳一跳” 一退一退腎上腺皮質萎縮，功能減退腎上腺皮質萎縮，功能減退 一跳一跳反跳現象反跳現象 禁忌癥禁忌癥 糖皮質激素對人體有利和弊兩方面作用。當適應癥糖皮質激素對人體有利和弊兩方面作用。當適應癥和禁忌癥并存

24、時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定后和禁忌癥并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定后使用。使用。 一般來說，病情危急的適應癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危一般來說，病情危急的適應癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，應盡早停藥或減量。急情況過去后，應盡早停藥或減量。 對慢性疾病，尤其需要大劑量糖皮質激素時，必須嚴格掌握適對慢性疾病，尤其需要大劑量糖皮質激素時，必須嚴格掌握適應癥。應癥。 糖皮質激素的禁忌癥糖皮質激素的禁忌癥 嚴重的精神病、癲癇嚴重的精神病、癲癇活動性消化性潰瘍病活動性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術、骨折、創傷修復期、角新近胃腸吻合術、骨折、創傷修復期、角膜潰瘍膜潰瘍

25、腎上腺皮質功能亢進癥腎上腺皮質功能亢進癥嚴重高血壓嚴重高血壓糖尿病糖尿病孕婦孕婦抗菌藥物不能控制的病毒感染如水痘、麻抗菌藥物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹以及霉菌感染疹以及霉菌感染 臨床應用臨床應用替代療法替代療法局部應用局部應用嚴重感染嚴重感染自身免疫性疾病自身免疫性疾病過敏性疾病過敏性疾病血液病血液病休克休克藥理作用：藥理作用：五多、五多、四抗、三少、一興奮四抗、三少、一興奮 不良反應：一亢進、五誘發、一退一跳不良反應：一亢進、五誘發、一退一跳糖皮質激素糖皮質激素第二節第二節 鹽皮質激素鹽皮質激素主要為醛固酮和去氧皮質酮，是調節機體水鹽代謝的重要激素。主要為醛固酮和去氧皮質酮，是調節機體水鹽代謝的重要激素。 藥理作用藥理作用 保鈉保水和排鉀；保鈉保水和排鉀； 增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性 。臨床應用臨床應用 主要用于慢性皮質功能減退癥和治療低鈉血癥。主要用于慢性皮質功能減退癥和治療低鈉血癥。 糾正水電解質紊亂；糾正水