1、對椎對椎基底動脈供血不足的基底動脈供血不足的 臨床認識臨床認識 西安交大一院神內西安交大一院神內 武成斌武成斌 概概 述述v 椎椎基底動脈供血不足基底動脈供血不足(vertebralbasilar insufficiency , VBI)是始于是始于1946年年Kubik與與Adams對基底動脈閉塞臨床對基底動脈閉塞臨床與病理研究報告中的稱謂。與病理研究報告中的稱謂。v 其時系泛指椎其時系泛指椎基底動脈缺血性腦血基底動脈缺血性腦血管病。管病。v 既可見于后循環腦梗死，也可為梗死既可見于后循環腦梗死，也可為梗死的先兆，短暫而反復出現。的先兆，短暫而反復出現。 v 后來學者又將后循環區域內腦功能短

2、時內后來學者又將后循環區域內腦功能短時內能完全恢復者也人為限時，能完全恢復者也人為限時，24h恢復者稱為短恢復者稱為短暫性腦缺血發作暫性腦缺血發作(cerebral ischemic attack , TIA )，24h至至3周內恢復者稱為周內恢復者稱為(reversible ischemic neurologic deficit , RIND)，又增，又增加加VB-TIA、VB-RIND的臨床診斷術語，的臨床診斷術語，v 腦血栓、腦栓塞等梗死性疾病從腦血栓、腦栓塞等梗死性疾病從VBI分離，分離，則原稱則原稱VBI的實質性概念則趨模糊、籠統。的實質性概念則趨模糊、籠統。v 世界衛生組織國際疾病

3、分類世界衛生組織國際疾病分類(神經系統疾神經系統疾病病ICD-10-1990和腦血管疾病和腦血管疾病 ICD-9(R)-1997)中有中有VB-TIA而無而無VBI。v 我國我國1995年全國第四屆腦血管學術會議通年全國第四屆腦血管學術會議通過的腦血管疾病中，取消了上次過的腦血管疾病中，取消了上次(1986年年)會議會議通過的通過的“腦供血不足腦供血不足”而增加了而增加了VBI。v 將將VBI作為一單獨疾病診斷列項，但對其作為一單獨疾病診斷列項，但對其定義認識的不一致、診斷標準不統一，有認為定義認識的不一致、診斷標準不統一，有認為VBI即為即為VB-TIA，或涵蓋，或涵蓋VB-TIA，或癥狀能

4、，或癥狀能很快減輕、消逝或殘留輕微的神經系統體征，很快減輕、消逝或殘留輕微的神經系統體征，或可能包括腦梗死，使得現從或可能包括腦梗死，使得現從VBI為題的病例為題的病例報道，其內涵也不盡相同，報道，其內涵也不盡相同，椎椎基底動脈供血的解剖特點基底動脈供血的解剖特點 椎動脈椎動脈(VA)為左右鎖骨下動脈的第一個為左右鎖骨下動脈的第一個分支，即其與供應上肢的血液同源。分支，即其與供應上肢的血液同源。 每側每側VA均穿行均穿行于第于第6第第1頸椎橫頸椎橫突孔所構成的骨性突孔所構成的骨性隧道中。隧道中。 雙側椎動脈在通過腦橋腹側下上、緣處，雙側椎動脈在通過腦橋腹側下上、緣處，先匯合成一支干徑較椎動脈為

5、粗的基底動脈，先匯合成一支干徑較椎動脈為粗的基底動脈，后又分左、右終支即大腦后動脈。后又分左、右終支即大腦后動脈。 與前循環主要供應視器和腦前部與前循環主要供應視器和腦前部3/5血血液不同，液不同，VBI供血范圍覆蓋內耳和腦后部供血范圍覆蓋內耳和腦后部2/5。 側枝循環豐富。側枝循環豐富。與頸內動脈在頸項部無分支與頸內動脈在頸項部無分支不同，顱外椎動脈在頸部上升的過程中，發出不同，顱外椎動脈在頸部上升的過程中，發出數支肌支和其他分支，以及顱內數支肌支和其他分支，以及顱內 Willis環，均環，均提示具有形成側支循環的潛力。這似乎也提示提示具有形成側支循環的潛力。這似乎也提示后循環發生缺血較多，

6、而發生梗死相對較少的后循環發生缺血較多，而發生梗死相對較少的可能原因。可能原因。 變異多。變異多。椎椎基底動脈系各動脈，在基底動脈系各動脈，在起始、走行、供血范圍等諸方面均有甚起始、走行、供血范圍等諸方面均有甚多變異。如與雙側頸內動脈直徑通常相多變異。如與雙側頸內動脈直徑通常相等不同，雙側椎動脈管徑不等則為常見，等不同，雙側椎動脈管徑不等則為常見，國人以左側較粗為多，提示多數多左側國人以左側較粗為多，提示多數多左側受累對供血的影響更大。受累對供血的影響更大。眩暈是椎眩暈是椎基底動脈供血不足基底動脈供血不足 最常見的主訴最常見的主訴vVBI所致眩暈相當多見，有稱老年前期、老年所致眩暈相當多見，有

7、稱老年前期、老年期至少有期至少有50%患者的眩暈為患者的眩暈為VBI所致。所致。v由于前庭由于前庭(半規管半規管)及其核均由椎及其核均由椎基底動脈及基底動脈及其分支供血，故其表現既可呈陣發性視物旋轉其分支供血，故其表現既可呈陣發性視物旋轉的周圍性眩暈，也可為視物晃動、路走不穩的的周圍性眩暈，也可為視物晃動、路走不穩的中樞性眩暈，可持續或發作性；兩者可先后或中樞性眩暈，可持續或發作性；兩者可先后或重疊出現。重疊出現。v單純依靠眩暈臨床難以定位單純依靠眩暈臨床難以定位 眩暈伴有構音不全和面部麻木或眩暈伴有構音不全和面部麻木或感覺異常者，考慮為腦干下部受損；感覺異常者，考慮為腦干下部受損； 眩暈伴有

8、復視和視野缺損，考慮眩暈伴有復視和視野缺損，考慮為腦干上部受損。為腦干上部受損。v對老年患者單純、短暫的眩暈有時也難以定性，對老年患者單純、短暫的眩暈有時也難以定性，既難以肯定為既難以肯定為VBI，也難以排除，也難以排除VBI。v多數患者因頭位或多數患者因頭位或/和體位突然變動而誘發，和體位突然變動而誘發，也提示頸椎活動及血壓波動對也提示頸椎活動及血壓波動對VBI的影響之大。的影響之大。VBI 是多機制的臨床綜合征是多機制的臨床綜合征v 為預防持久性缺血所致不可逆性椎為預防持久性缺血所致不可逆性椎基底動脈腦梗死，應重視對基底動脈腦梗死，應重視對VB-TIA和和 VBI的研究。因為后兩者均具有臨

9、床發作的研究。因為后兩者均具有臨床發作歷時短暫、癥狀與體征可恢復，提示局歷時短暫、癥狀與體征可恢復，提示局灶病灶缺血可逆。灶病灶缺血可逆。v腦血流動力學說腦血流動力學說v腦血管痙攣學說腦血管痙攣學說v微栓子學說等微栓子學說等不同的學說各自有實驗及臨床證據，對以動脈不同的學說各自有實驗及臨床證據，對以動脈粥樣硬化為背景疾患的人群研究，微栓子學說粥樣硬化為背景疾患的人群研究，微栓子學說得到推崇，隨之有針對性的抗血小板聚集等療得到推崇，隨之有針對性的抗血小板聚集等療法也被廣為重視和應用。法也被廣為重視和應用。最近，對最近，對VBA供血區發生梗死的研究認為心源供血區發生梗死的研究認為心源性栓塞或動脈性

10、栓塞或動脈-動脈性栓塞占動脈性栓塞占40%，也提示防，也提示防栓治栓無疑是正確的。栓治栓無疑是正確的。v但是，微栓子絕非發作機制的全部。高氏以通行但是，微栓子絕非發作機制的全部。高氏以通行的診斷標準對的診斷標準對34例例VB-TIA患者，王氏以游氏診斷患者，王氏以游氏診斷標準對標準對80例例VBI患者，均在缺血發作的緩解期應用患者，均在缺血發作的緩解期應用SPECT測量測量VBA供血區域腦血流均有下降，分別供血區域腦血流均有下降，分別為為52.9%(18/34)和和73.8%(59/80)。說明。說明VBI、VB-TIA發作緩解期至少有半數以上的患者存在亞臨床發作緩解期至少有半數以上的患者存在

11、亞臨床供血不足。缺血，供血不足。缺血，VB-TIA與與 VBI之間并無質的差之間并無質的差異。當然有理由推測此間異。當然有理由推測此間rCBF 尚維持在血流功能尚維持在血流功能閾之上，故無臨床癥狀；當某種原因再致血流降閾之上，故無臨床癥狀；當某種原因再致血流降低功能閾以下，可再致發作。低功能閾以下，可再致發作。VBI發作期較緩解期發作期較緩解期rCBF更為減少，也被更為減少，也被SPECT檢測所證實。檢測所證實。v也提示也提示 VB-TIA與與 VBI并無質的差異，后并無質的差異，后循環更多的由血流動力性紊亂或血管痙循環更多的由血流動力性紊亂或血管痙攣所致。攣所致。 診斷標準診斷標準診斷標準診

12、斷標準1 1、眩暈為旋轉感或視物晃動或不穩感；、眩暈為旋轉感或視物晃動或不穩感； 2、眩暈同時至少有一種椎眩暈同時至少有一種椎基底動脈缺血基底動脈缺血 發作的其他癥狀；發作的其他癥狀； 3、有輕微或不恒定的腦干損害體征；、有輕微或不恒定的腦干損害體征； 4、實驗室檢查有兩項以上陽性檢查實驗室檢查有兩項以上陽性檢查( 包括包括CT、 眼震電圖、眼震電圖、BAEP、瞬目反射、地形圖、瞬目反射、地形圖)； 5、有明確病因并已排除眩暈的其他病因。、有明確病因并已排除眩暈的其他病因。診斷標準診斷標準2 1、眩暈為旋轉感或視物晃動或不穩感，、眩暈為旋轉感或視物晃動或不穩感， 多多因頭位和因頭位和/或體位改

13、變而誘發；或體位改變而誘發； 2、眩暈同時至少有一種椎、眩暈同時至少有一種椎基底動脈缺血發基底動脈缺血發作的其他癥狀，如眼癥狀作的其他癥狀，如眼癥狀( 黑朦、閃光、視物黑朦、閃光、視物變形、復視變形、復視 )、內耳疼痛、肢體麻木或無力、內耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、暈厥等；猝倒、暈厥等； 3、有輕微或不恒定的腦干損害體征，如角膜、有輕微或不恒定的腦干損害體征，如角膜反射和反射和/或咽反射減退或消失，調節和或咽反射減退或消失，調節和/或輻輳或輻輳障礙，自發性或轉頸壓迫一側椎動脈后眼球震障礙，自發性或轉頸壓迫一側椎動脈后眼球震顫以及陽性的病理反射等；顫以及陽性的病理反射等； 4、病因明確，如頸椎

14、病、頸椎外傷、腦動脈、病因明確，如頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等；硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等； 5、所有病例均在、所有病例均在CT 和和/或或MRI檢查除外腦梗死、檢查除外腦梗死、腦出血及腫瘤所致的眩暈。腦出血及腫瘤所致的眩暈。診斷標準診斷標準31.中老年發病；中老年發病；2.眩暈或頭暈發作可為轉體或頭頸轉動時發眩暈或頭暈發作可為轉體或頭頸轉動時發生，病程期間可伴耳鳴、耳聾、惡心；生，病程期間可伴耳鳴、耳聾、惡心；3.有相應腦干供血不足的其他表現如四肢麻有相應腦干供血不足的其他表現如四肢麻木無力等；木無力等；4.頸椎病史或腦動脈硬化癥；頸椎病史或腦動脈硬化癥；5.輔

15、助檢查眼震電圖、椎動脈輔助檢查眼震電圖、椎動脈B超、經顱多超、經顱多普勒有相應的改變。尤其以椎動脈普勒有相應的改變。尤其以椎動脈B超及超及眼震電圖對椎基底動脈供血不足很有幫助。眼震電圖對椎基底動脈供血不足很有幫助。 診斷標準診斷標準4 分型：分型： 1、間斷發作型、間斷發作型 2、慢性持續型、慢性持續型1.40歲以上發病，反復發作性眩暈或頭暈，多與歲以上發病，反復發作性眩暈或頭暈，多與頭位和頭位和/或體位改變有關；或體位改變有關；2.伴有一種或多種椎伴有一種或多種椎基底動脈缺血發作的癥狀，基底動脈缺血發作的癥狀，如意識障礙、頭痛、視聽力障礙或走路不穩等；如意識障礙、頭痛、視聽力障礙或走路不穩等

16、；3.可有一種以上腦干受累體征可有一種以上腦干受累體征( 眼球震顫、聽力眼球震顫、聽力障礙、面部或四肢感覺異常、障礙、面部或四肢感覺異常、Romberg征等征等)；4.有有VBI發病因素如頸椎病、高血脂、動脈硬化發病因素如頸椎病、高血脂、動脈硬化或高血壓等；或高血壓等；5.排除其他疾病包括耳源性眩暈及其他神經系統排除其他疾病包括耳源性眩暈及其他神經系統疾病。疾病。 輔助檢查輔助檢查 v 理想的輔助檢查理想的輔助檢查 能確認椎能確認椎基底動脈供血區內存在缺基底動脈供血區內存在缺血灶，血灶， 并能排除出血或梗死灶；并能排除出血或梗死灶； 能提示導致此區缺血的可能原因；能提示導致此區缺血的可能原因； 能對頸內動脈系供血區有所評估。能對頸內動脈系供血區有所評估。 輔助檢查有賴于項目的互補，單一項輔助檢查有賴于項目的互補，單一項目完成上述要求的金標準尚不存在。目完成上述要求的金標準尚不存在。從從TIA概念的演變概念的演變 對規范對規范VBI的提示的提示 提出提出 ( Willis , 1679 ) 規范規范 ( Millikan , 1958 ) 深化深化 (