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附件3全國中醫藥特色社區衛生效勞示范區申報輔助材料社區衛生效勞機構根本情況:機構名稱地址 負責人機構性質舉辦單位設立時間聯系 電子郵箱用房性質提供房產證或租房合同復印件用房面積人員情況職工總數管理人員數執業護士數衛技人員數執業藥師數執業中藥師數醫師情況執業資格情況執業醫師執業助理醫師人數其中中醫類別人數職稱情況咼級職稱中級職稱初級職稱人數其中中醫類別人事學歷情況本科及以上醫學學歷大中專醫學學歷無醫學學歷人數其中中醫類別人數機構經營情況年門診量政府撥款業務收入藥品收入年總支出是否盈利2005 年2006 年填表人: 區衛生局蓋章填表日期年月日注:1.本表每個社區衛生效勞機構填寫一張;2.如機構為社區衛生效勞站,需在名稱后注明是否以中醫藥效勞為主,如XXX社區衛生效勞站中醫。財政投入情況:三年內省自治區、直轄市、市、區各級財政對候選示范區社區衛生效勞的經費支付情況序號撥款單位撥出日期撥款數額撥款用途受益單位到款數額備注填表人:填表日期:年月日社區衛生效勞機構納入城鎮職工根本醫療保險定點醫療機構情況:提供文件復印件如文件有名稱那么可以不填下表序號納入定點醫療機構的社區衛
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