1、    超聲引導經皮門靜脈栓塞化療術 在中晚期肝癌合并門靜脈癌栓治療中的應用        【摘要】目的探討超聲介入門靜脈內注藥治療中晚期肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)的價值。 方法對38例此癥患者施行超聲引導下經皮經肝選擇性門靜脈栓塞化療術(SPVE)。 結果PVTT消失率23.7%， 縮小率44.7%， 腫瘤縮小率76.3%， AFP轉陰率66.6%， 9例獲期手術切除， 術后病理證實癌栓壞死率達100%。 結論超聲引導SPVE是治療中晚期肝癌合并PVTT的一種

2、有效手段， 且方法簡便、 安全， 無嚴重并發癥發生。 【關鍵詞】超聲檢查， 介入性癌，肝細胞門靜脈腫瘤循環細胞栓塞，治療性Application of selective portal vein embolization for the treatment of advanced liver cancer with portal vein tumor thrombus SI Qin, WANG Xuan, MA Qiaozhen, et al. Department of Sepcial Examination, the 81th hospital of PLA, Nanjing 210002

3、【Abstract】 Objective To study the effects of treatment with portal vein embolization on advanced liver cancer with portal vein tumor thrombus (PVTT). Methods 38 cases advanced liver cancer patients were treated by selective portal vein embolization (SPVE) under the guidance of Ultrasound. Results Th

4、e rates of PVTT disappearance and shrinkage were 23.7% and 44.7% respectivelly. The tumor mass shrinkage rates was 76.3%, and AFP negative reversion rates reached 66.6%. 9 cases of them underwent successfully hepatectomy after the embolization and the pathologic report approved postoperatively that

5、the necrosis rates reached 100%. Conclusions SPVE is an effective and safe way to the treatments of advanced live cancer with PVTT without severe complications.【Key words】 Ultrasonography, interventional Carcinoma, hepatocellular Portal vein Neoplasm circulating cells Embolization, therapeutic肝動脈栓塞化

6、療(TAE)用于治療中晚期肝癌有一定療效。 對合并門靜脈癌栓(PVTT)的患者， 雖也有學者報道用TAE進行治療， 但臨床效果不理想。 我們從1993年12月至1997年12月對38例不能手術的中晚期肝癌合并PVTT的患者行在超聲引導下經皮經肝選擇性門靜脈栓塞化療術(SPVE)， 療效顯著， 茲報道如下。 資料與方法一、 一般資料38例中， 男31例， 女7例， 平均年齡54.5歲， 均經B超、 CT、 AFP測定及肝動脈造影確診為肝癌且同時合并PVTT。 癌栓位于門脈主干者4例， 分支者22例， 主干及分支者8例， 雙側分支者4例。 根據癌栓對門靜脈阻塞程度分4級： 0級(無癌栓， 0例)；

7、 級(癌栓阻塞門靜脈的橫徑不超過門靜脈直徑的1/2， 彩色多普勒顯示門靜脈部分血流通過， 共13例)； 級(介于級和級之間， 共16例)； 級(癌栓完全阻塞門靜脈管腔， 彩色多普勒檢查局部無血流通過， 門靜脈側支循環建立， 共9例)。 腫瘤部位： 肝右葉19例， 左葉16例， 左右葉并存3例。 腫瘤大小： 直徑大于10 cm 18例，510cm 15例， 小于5 cm 5例。 19例PVTT患者在超聲引導下行門靜脈癌栓穿刺活檢。 二、 門靜脈穿刺方法常規消毒鋪巾， 采用HP SONOS 1000型彩色多普勒超聲診斷儀對病灶選擇定位， 局麻后超聲引導下選用21G肝穿刺針經肋間或肋緣下由探頭側方進

8、針， 刺入PVTT(即腫瘤側門靜脈)。 抽得回血后， 注入5 ml二氧化碳氣體， 行超聲造影確認穿刺分支為癌栓支， 注入化療栓塞劑： 5-Fu 750 mg， 絲裂霉素8 mg， 碘油1015 ml， 無水乙醇1015 ml。 注藥過程中實時灰階超聲掃查可見門靜脈細小點狀回聲彌散至腫瘤內。 彩色多普勒顯示， 門靜脈呈彩色鑲嵌的血流信號， 流速驟升， 最高流速6090 cm/s， 并聞及粗糙的血管湍流音。 周圍側支血管開放， 內可測及動-靜脈混疊頻譜。 間歇46周后行第二次SPVE療程， 根據病情和治療反應酌情增加化療次數，一般34次為一療程， 并于治療前、 中、 后、 1周、 2周行彩超檢查，

9、 以后每月一次彩超隨訪， 觀察癌栓大小、 門靜脈血流動力學變化、 腫瘤大小及狀態等。 同時定期復查肝功能、 血常規、 AFP、 CT等。 三、 不良反應及并發癥本組患者均有不同程度惡心嘔吐及輕度肝功能異常。 部分患者有發熱， 體溫波動在38.5左右， 多在13天后恢復正常。 少數患者行SPVE后感穿刺區脹痛不適， 但無黃疸、 出血、 腫瘤破裂等嚴重并發癥。結果本組病例均在TAE術后12周行SPVE， 共計144次， 平均每人3.79次。 治療后PVTT消失9例， 縮小17例， 有效率達68.4%。 生存時間3年5例， 2年16例， 1年28例。 治療前后門靜脈血流變化、 AFP水平變化、 腫瘤

10、變化均呈現令人滿意的效果(表13)。 其中9例獲期手術切除， 占全部患者的23.7%。 術后病理檢查， 腫瘤邊界清晰， 有假包膜形成， 癌細胞絕大部分或全部凝固性壞死， PVTT壞死率100%。 19例行PVTT穿刺活檢者， 14例病理細胞學證實PVTT變性壞死。 表1門靜脈栓塞化療前后血流變化情況0級級級級治療前0(0/38)34.2%(13/38)42.1%(16/38)23.7%(9/38)治療后23.7%(9/38)39.5%(15/38)23.7%(9/38)13.2%(5/38)變化率23.7%(9/38)5.2%(2/38)18.4%(7/38)10.5%(4/38) 

11、    表238例門靜脈栓塞化療療效及腫瘤變化情況療效標準例數顯效腫瘤縮小50%以上17有效腫瘤縮小不足50%12穩定腫瘤大小無變化，維持1月以上5無效腫瘤體積增大或病情惡化4     表3門靜脈栓塞化療前后AFP水平變化(g/L)例數>400>200<200(-)轉陰率(%)治療前3821107治療后38752666.6     討論PVTT不僅是肝癌門靜脈內繼發性惡性腫瘤， 也是肝癌肝內轉移的主要途徑。 文獻報道其發生率達62.2%90.2%1。 肝癌細胞易入侵門

12、靜脈的確切機理尚不清楚， 有人認為門靜脈系統的解剖生理特點亦是肝癌細胞易于入侵的因素之一， 靜脈系統是低壓、 低流速的血流系統， 脫落的癌細胞經瘤體內動-門分流進入門靜脈， 極易在此形成癌栓。 肝癌合并PVTT后果嚴重， 有學者報道： 若不積極治療存活期不超過6個月1。 郝喜書報道一組(13例)PVTT患者， 超聲發現癌栓1個月內死亡8例， 2月內死亡1例， 3例病情加重2。 因此越來越多的學者主張對PVTT患者應進行積極治療。 肝癌的血供基礎和臨床研究表明， 肝癌多由肝動脈和門靜脈雙重血供。 腫瘤中央部位主要由肝動脈供血， 腫瘤周圍部位即癌細胞生長最活躍的部位則由門靜脈供血。 由于門靜脈血供

13、在肝癌生長中的重要作用和肝癌細胞對門靜脈系統的易侵入性， 因此在TAE治療基礎上阻斷門靜脈血流可抑制腫瘤細胞增生， 經門靜脈化療能消滅生長活躍的腫瘤細胞。 特別在肝癌伴PVTT情況下， SPVE更具特殊重要價值。 本組38例患者經SPVE治療后， 癌栓消失率23.7%， 縮小率44.7%， PVTT級降為級4例， 級降為級11例， 級降為0級9例， 聲像上原實性充填的管腔出現透聲區， 而彩色多普勒顯示門靜脈內有血流通過。 腫瘤縮小率76.3%。 肝癌合并PVTT是當前肝癌患者臨床治療中尤其介入性治療中的難題3，4。 近年來開展門靜脈插管化療或在X線透視下行門靜脈穿刺。 前種方法需手術開腹， 創

14、傷大， 極大地限制了臨床應用； 后種方法對穿刺技術要求高、 穿刺成功率低， 患者和醫生要接受一定量的X線照射。 而彩色多普勒超聲能清晰顯示門靜脈結構和血流頻譜曲線、 方向， 為直接引導SPVE提供了可靠的技術條件。 該方法成功率高， 本組病例一次成功率91.3%， 困難病例一般也不超過23次， 無嚴重出血或膽汁漏等并發癥； 對患者創傷小， 安全性好， 往往在行SPVE后半小時就可起床行走。 同時， 彩色多普勒超聲實時動態地顯示肝癌的聲像及腫瘤血供、 門靜脈血流動力學的變化。 穿刺治療前有助于本治療方法的適應癥的選擇， 穿刺治療中能觀測藥液的流向分布， 穿刺治療后可隨訪觀察療效、 指導繼續治療方

15、案等。 SPVE為選擇性栓塞化療， 對健側肝葉或肝段無影響， 對肝功能損害輕， 可使腫瘤所在肝內部分或肝段萎縮， 而健側肝葉代償性增生肥大， 有利于肝癌行期切除術后防止肝功能衰竭的發生， 擴大了手術適應癥。 本組9例獲期手術切除， 患者無一例發生出血、 肝功能衰竭等嚴重并發癥。 本組在行SPVE時， 除選用對腫瘤有較強親和力的碘油外， 還用了無水乙醇， 可直接與PVTT接觸， 殺死癌細胞， 9例獲期手術切除術后病理證實， 癌栓死亡率達100%， 19例PVTT穿刺活檢， 14例變性壞死。 綜上所述， 在TAE基礎上， 彩色多普勒超聲直接引導經皮選擇性SPVE為臨床治療中、 晚期肝癌合并PVTT患者提供了一種新的有效途徑， 此方法簡便、 易行、 安全、 重復性好， 有利于臨床推廣應用。 作者單位：210002南京，解放軍第八十一醫院特診科參考文獻1諏訪和宏，佐藤守男，浜地順子.肝細胞癌門脈腫瘍浸潤例(門脈本斡，一次分枝閉塞例) 對SMANCS-Lipiodol動脈內注入療法檢討.肝臟，1989，30：898-903.2郝喜