1、負壓封閉引流技術(VSD對各種復雜創面修復的臨床研究摘要 目的本文通過介紹負壓封閉引流技術的組成及使用方法、作用機制、相關理論基礎與臨床研究進展、存在的問題及應用中的注意事項等,為復雜創面的治療提供依據。方法通過回顧性比較分析我院30例復雜創面的病例,總結VSD技術軟組織缺損修復與重建的臨床特點。結果取得了用傳統方法治療復雜創面無法達到的優良效果。結論VSD是外科引流技術的革新,能夠徹底去除腔隙或創面分泌物和壞死組織,促進創面愈合,該技術操作簡便,易于掌握,療效遠優于常規治療。關鍵詞 負壓封閉引流技術;復雜創面;修復;臨床研究負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,V

2、SD是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法,相對于現有各種外科引流技術而言VSD技術是一種革命性的進展。該技術于1992年由德國ULM大學創傷外科Fleischmann博士所首創,最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面。1994年,裘華德教授等在國內率先引進這一新型引流技術。近年來國內外諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療或促進移植皮膚的成活方面取得了良好的效果。經過近十幾年的臨床應用和積極發展,VSD技術已成為處理骨科和外科多種創面的標準治療模式1。筆者回顧性地在參考大量文獻和我院臨床資料的基礎上,進一步闡明負壓封閉引流技術的作用機制、特點和臨床療效,以資推廣和普及。1 V

3、SD技術的材料及組成部分醫用泡沫:我院采用的是比利時Polymedics N.V公司生產的PVA,是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫,色白,海綿樣,質地柔軟富有彈性,抗張力強,其內密布大量彼此相通的直徑0.21.0mm的空隙,有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3種規格:10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm,使用時酌情修剪。多側孔引流管:德國B.Braun公司生產的CH14-18多側孔硬質硅膠引流管,長50cm,其一端14cm 范圍內有密集的側孔,引流時把

4、多側孔引流管穿入醫用泡沫內,現有已穿入CH-18多側孔引流管的醫用泡沫供應,使用方便。透性黏貼薄膜:美國3M公司生產的透明敷料,其成分為聚安脂,是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜,成品裝在無菌塑料袋內,供一次性使用。負壓源:采用病房床頭中心負壓源或負壓引流瓶。2 對象與方法2.1 臨床資料:本組30例四肢不同部位創面的病例,男26例,女4例,年齡35 80歲,平均43歲。小腿9例,前臂3例,足部10例,手部2例,臀部3例,骶尾部3例。其中四肢開放性外傷13例(手部皮膚脫套傷2例、小腿3例傷5例、足部輾挫傷3例、前臂輾挫傷2例、大腿壓砸傷1例、骨筋膜室綜合癥1例、感染性12例(癰2例、膿腫2例

5、、傷口感染4例、骨髓炎3例骶尾部和臀部褥瘡4例。創面積5cm×4cm×1cm20cm×19cm×8cm不等,平均12.5cm×12cm×4cm。本組30例因不同原因造成的復雜創面患者皆需先清創換藥待創面好轉后行二期縫合和植皮或肌皮瓣轉移術等。2.2 治療方法: 徹底清除創面的壞死失活組織或容易壞死的組織,異常分泌物和異物等,開放所有腔隙,確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創周皮膚。按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有側孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2cm,即約45cm寬

6、的VSD敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創口時以引流管串聯并合,降低引流管數量,引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料,把設計好的VSD敷料加以縫合固定,使敷料完全覆蓋創面,如創面較深,須將VSD敷料填充底部,不留死腔。擦干凈創面周圍皮膚,用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創面。良好的密封是保證引流效果的關鍵,耐心、細致、靈活地完成密封工作可以用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創面邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動和漏氣,或“戳孔法”密封引流管,遇到特殊部位如手足部就用包餃子法粘貼,半透膜的覆蓋范圍

7、應包括創周健康皮膚2cm 的范圍。根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口,引流管接負壓裝置,開放負壓。將負壓調節在-125-450mmHg的壓力,負壓有效的標志是填入的VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無液體積聚。確保負壓封閉引流正常后,57天拆除VSD敷料,有時最短23天,最長不超過10天。檢查創面,如果肉芽組織生長飽滿,鮮紅嫩活,隨即植皮閉合創面,否則可重新填入VSD敷料繼續引流,有時要更換敷料23次,多時甚至45次,直至創面新鮮再行植皮手術,修復創面。3 結果本組30例患者中有25例一次性肉芽組織生長良好,顆粒飽滿,鮮紅嫩活,予以游離植皮如拉網植皮、郵票法、皮片植皮等,再次VSD敷料覆蓋密封

8、,7天后均一次全部成活,療效顯著。另5例中有2例褥瘡和3例外傷并感染的患者,由于創面較大、較深或感染較重、血運欠佳,再一次清創后,其中2例行肌皮瓣轉移,繼續負壓閉式引流一周,示肉芽組織鮮活平整,植皮,同前法以VSD敷料覆蓋密封,7天后拆除負壓封閉引流,所植皮膚基本成活,有2例患者再延長5天后痊愈。所有患者的不同復雜創面均達到治愈,治療時間最短者14天,最長者22天,平均治愈時間18天。4 討論4.1 作用機制:負壓封閉引流技術(VSD的原理是利用醫用高分子泡沫材料作為負壓引流管和創面間的中介,高負壓經過引流管傳遞到醫用泡沫材料,且均勻分布在醫用泡沫材料的表面,由于泡沫材料的高度可塑性,負壓可以

9、到達被引流區的每一點,形成一個全方位的引流。較大快的、質地不太硬的塊狀引出物在高負壓作用下被分割和塑形成顆粒狀,經過泡沫材料的孔隙進入引流管,再被迅速吸收收集容器。而可能堵塞引流管的大塊引出物則被泡沫材料阻擋,只能附著在泡沫材料表面,在去除或更換引流時于泡沫材料一起離開機體。通過封閉創面與外界隔絕,防止污染和交叉感染,并保證負壓的持續存在。持續負壓使創面滲出物立即被吸走,從而有效保持創面清潔并抑制細菌生長。由于高負壓經過作為中介的柔軟的泡沫材料均勻分布于被引流區的表面,可以有效地防止傳統負壓引流時可能發生的臟器被吸住或受壓而致的缺血、壞死、穿孔等并發癥。不言而喻,在這個高效引流系統中,被引流區

10、的滲出物和壞死組織將及時地被清除,被引流區內可達到“零積聚”,創面能夠很快地獲得清潔的環境。在有較大的腔隙存在時,腔隙也將因高負壓的存在而加速縮小。對淺表創面,透性粘貼薄膜和泡沫材料組成復合型敷料,使局部環境更接近生理性的濕潤狀態。高負壓同時也有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退,并刺激肉芽組織生長。組織學檢查證實,由于負壓的作用,降低了組織間壓力,同時使傷口周圍的氧張力下降,刺激修復的啟動信號,有利于及時清除壞死組織,促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放,傷口內發生纖維蛋白溶解,可增強膠原組織的生長,并創造出加快纖維蛋白溶解的環境,進行自溶性清創2,原癌基因c2fos、基質金屬蛋白酶(

11、MMP等的表達均下降,c2fos的減少又部分或完全阻斷了MMPs 的表達,使創面細胞表達的膠原成分得到了保護,膠原的降解受到了控制,阻止了膠原蛋白的喪失,從而加速了慢性創面的愈合3;封閉式負壓引流避免了傷口表面神經末梢暴露而發生壞死,而感覺神經系統不僅可以將感覺信號傳入中樞神經,而且參與皮膚的多種反應,它可以分泌出各種遞質,介導皮膚中的大量細胞在傷口的愈合中起作用,如它所分泌的神經肽,感覺神經肽參與修復過程中的炎性反應,介導生長因子在信號網絡中起作用。另外,神經肽對免疫系統亦有作用,如巨噬細胞、淋巴細胞和肥大細胞等,使之發揮了其應有的功能,促進傷口愈合4。負壓封閉引流的創面淋巴細胞浸潤消退較快

12、,增生期膠原合成出現較早,修復期可見到收縮性纖維合成增強。有學者認為這一技術能顯著提高創面的血流量,促進壞死組織和細菌清除。能加速創面肉芽組織生長和修復細胞增殖,又能增加毛細血管流量,促進毛細血管新生,還能降低創面中基質免疫蛋白酶活性,增加纖維連接蛋白含量。4.2 優越性:.3 注意事項:(1早期合理應用:對有明顯適應證的患者早期使用可起到事半功倍的療效,而對創面小、無明顯感染或無嚴重感染威脅的且經濟狀況差的患者,酌情使用。(2徹底清創,不留死腔,注重血運: 引流不能代替清創,適度的清創仍是必要的,良好的血運是肉芽組織生長的基礎,必要是還得重建血運。(3配合抗感染治療:盡管VSD使創面處于負壓

13、、相對隔離和清潔狀態,抗厭氧菌治療也不應忽視6。(4每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質等,應防止發生負氮平衡和酸堿、水電解質紊亂,加強患者全身營養,增強抗病能力。(5認為床頭中心負壓吸引較理想,如無條件可用電動吸引,但噪音較大。吸引壓力維持在-125 -450mmHg之間。引流物不多時使用負壓引流瓶較方便,每日小于20ml量時可以拆管。(6若吸引管道連續負壓吸引后發生塌陷,敷料干硬、引流管堵塞或封閉漏氣、出血,應及時處理如經管注射生理鹽水、沖管、更新管道或重新封閉、查看出血原因等。(7一般一次VSD敷料57天后拆除,有時也23天,最長不超過10天,視創面需要,必要時可能使用VSD敷料2

14、3次,甚至45次。(8盡管VSD有著與傳統療法難以達到的優勢,但只是一個過渡手段,最終還需二期手術植皮。4.4 結論:負壓封閉引流技術(VSD以醫用泡沫作為中介,利用高負壓,能夠徹底去除腔隙或創面分泌物和壞死組織,促進創面愈合。VSD是外科引流技術的革新,臨床實踐證明,該技術療效顯著可靠、安全、應用簡便,對治療各種復雜創面是一種簡單而有效的治療方法,療效遠優于常規治療。也使醫療費用得以降低,明顯減輕了病人的痛苦,值得在臨床上廣泛推廣和應用。參考文獻1 裘華德.負壓封閉引流技術M.北京:人民衛生出版社,2003.2 Wound Care. Vacuum2assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentationJ. a novel technique, 2003,12(6: 212-213.3 Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmo2 spheric pre