1、    高血壓性腦出血開顱術后并發再出血的護理        摘要對12例高血壓性腦出血開顱術后并發再出血的誘發因素進行了分析，其血壓持續升高、體位變動、情緒激動、排便用力等為主要誘發因素。總結開顱術后嚴密觀察病情變化，早期發現、及時處理，積極控制血壓，加強體位及身心護理，防止并發癥的發生，對病情的預后有重要作用。 關鍵詞高血壓；腦出血；開顱術；護理Key wordshypertensive； cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing

2、care隨著CT掃描、磁共振的廣泛應用及臨床觀察水平和護理質量的提高，對高血壓性腦出血開顱術后并發再出血(下稱開顱術后再出血)的診斷更及時、準確。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血壓性腦出血病人行開顱手術，其中12例術后并發再出血。經密切觀察病情、積極治療，取得了較好效果，報告如下。1臨床資料12例中男8例，女4例，年齡最小44歲，最大88歲，平均66歲。術后24 h內確診再出血3例，210天 6例，10天 3例。主要癥狀及體征：神志恍惚3例，神志清醒轉昏迷6例，持續昏迷3例；嘔吐3例，抽搐1例，瞳孔改變8例，肢體運動障礙9例。出血部位均位于原手術區，出血量2080 ml。行血

3、腫清除術6例，腦室外引流術4例，保守治療2例。6例治愈；6例死亡，其中腦出血量較大導致死亡3例，并發肺部感染、消化道大出血、腎功能衰竭死亡各1例。2誘發因素分析根據臨床綜合分析及文獻報道1，開顱術后并發再出血的誘發因素可能與下列原因有關。2.1血壓持續升高：術后持續高血壓，加上病人凝血機制障礙，致手術殘腔創面廣泛滲血而形成血腫。本文12例中，因血壓控制不佳致再出血7例，雖然應用降壓藥積極控制血壓，但未能有效地控制，血壓高達2430/1617 kPa。2.2體位變動：出血量較大的病人，血腫清除后留有較大殘腔，當大幅度翻動、躁動不安(如猛烈搖頭、咳嗽)，造成腦組織移位，過度牽拉，血管撕裂致出血。本

4、組1例拔除氣管插管時出現猛烈搖頭致再出血。2.3情緒激動：病人常伴有失語、肢體癱瘓，生活不能自理，容易出現情緒激動，致血壓升高而再出血。本組3例術后再出血與此有關。2.4排便用力：本組1例排便時用力過猛致血壓突然升高，導致再出血。3臨床觀察3.1意識觀察：術后并發再出血病人主要表現為進行性意識障礙，通過回答問題、肢體運動和對疼痛刺激的反應來觀察有無意識障礙及障礙程度，常用格拉斯哥(GCS)計分來評定。對術后麻醉已消失但仍未清醒者應提高警惕；麻醉清醒后又出現躁動、嗜睡，甚至昏迷者更應注意。本組有9例出現不同程度意識障礙，其中3例術后24 h內再出血病人，術后清醒，能正確回答問題，GCS評分101

5、2分，24 h內出現意識障礙，GCS評分68分，CT檢查示手術區有出血，量2030ml，即行血腫清除術，預后良好。3.2瞳孔觀察：瞳孔的變化是顱內再出血觀察的主要指標之一，對判斷病情非常重要。當發現術野區同側瞳孔先縮小后進行性擴大，對光反應遲鈍或消失，同時伴有意識障礙，應警惕手術同側再出血的可能。本組有8例出現瞳孔擴大，同時伴有不同程度意識障礙，CT證實顱內再出血，其中4例行血腫清除術，3例行腦室外引流，1例保守治療后4例轉危為安。3.3生命體征觀察：12例病人均監測生命體征，每3060 min 1次。尤其對血壓的監測，如術后出現難以控制的血壓升高，應結合其它觀察指標分析有無再出血。術后再出現

6、顱內血腫，顱內壓升高的病人，可表現為血壓升高、脈搏緩慢且洪大、呼吸慢而淺(二慢一高)，應及時處理，積極治療。如未能及時治療并解除腦受壓，則進入晚期失代償期，出現脈搏快而弱，血壓下降，呼吸異常或突然停止。本組病例均有不同程度的顱內壓增高，其中3例死亡者再次手術前出現血壓下降、心率加快。3.4肢體活動觀察：注意與原發癥狀相比較，如原有一側肢體運動障礙而術后未能改善甚至加重，應高度懷疑顱內再出血的存在。本組1例術畢神志清楚，雙側瞳孔等圓、等大，一側肢體肌張力級，30 min后出現嗜睡，檢查該肢體肌張力級，隨后出現一側瞳孔散大，立即手術清除血腫50 ml，預后良好。4護理措施4.1積極控制血壓，防止術

7、后再出血：對高血壓病人持續監測生命體征，特別是血壓變化尤為重要。血壓過高者按醫囑給予降壓藥，使血壓控制在2021.3/1213.3 kPa，同時嚴格控制藥物濃度及速度，血壓下降不能過快，以免引起心臟供血不足2。本組有7例術后出現難以控制的血壓升高(2430/1617 kPa)，致手術創面廣泛出血再次形成血腫。4.2保持正確臥位：開顱術后23天應保持頭部平臥位，對顱內血腫較大、術后留有較大腔隙的病人，盡量采取平臥或健側臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸。翻身時動作輕柔緩慢，翻身以3050°為宜，同時盡量避免過度刺激和連續護理操作3，以免大幅度翻動造成血壓升高、腦組織移位，過度牽拉血管撕

8、裂而出血。4.3保持呼吸道通暢：舌根后墜者應用口咽通氣管，以保持呼吸道通暢。行氣管切開者，在氣管切開前30 min給予20%甘露醇250 ml靜脈快速輸入。頭部置水平位稍后仰，不超過10°。術中防止壓迫氣管兩旁的頸部血管。氣管套管放置成功后立即將頭部調整為最佳位置。在氣管拔管前，應使收縮壓低于平時血壓的48 kPa，充分吸痰后拔管，防止病人因拔管刺激而躁動不安，使血壓升高。4.4加強身心護理：病人常伴有失語、肢體癱瘓、生活不能自理，再加上對疾病缺乏認識，很容易產生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，一方面給病人以精神安慰，對病人的顧慮給予解釋和指導，另一方面向家屬說明本病容易再出血，并詳細介紹再出血的誘因和預防方法，以提高其認識能力，取得