1、 門面，項目填全 易遺漏的項目：其他診斷 無 搶救 0次 成功 0次 首頁背面諸項 易填錯的項目：藥敏 無 輸血反應 未輸血者 Rh 各級醫師簽名 清楚整潔 ，不可代簽 ，無則劃 診斷符合情況 1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 2、不符合：主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。 填寫患者姓名 知情同意書及重大手術同意書歸手術同意書中 檢查報告單頁數以報告單的張數為準，報告單的申請單項目要填全，包括診斷易缺診斷，名字要寫清楚，（回報的化驗單經常出錯） 其他檢查報告單 要寫明具體項目及份數。如無，應注意填

2、寫無，不要空 入院時情況 包括入院時重要病史及體征，有診斷意義的化驗及特殊檢查結果 入院診斷 住院后檢查及治療情況 包括病情變化、檢查及治療經過，治療效果 出院診斷 豎著寫 出院時情況 包括尚存在的主要癥狀、體征、醫囑及建議，應注意事項，帶回藥物劑量及用法、復查和隨訪時間 出院診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛 缺血性心肌病 心律失常 心房纖顫 心功能2級 客觀評定D 高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病 肺部感染 入院時情況：患者以“心慌氣短4年、加重兩月”之主訴入院。4年來勞累時心慌、氣短，偶咯血絲痰。2月來上述癥狀加重，伴夜間陣發性呼吸困難。查體：呼吸急促，二尖瓣面容，唇發紺

3、，頸靜脈怒漲，肝靜靜脈回流征陽性，兩肺底可聞及少許濕性羅音。心前區無隆起，心前區可聞及舒張期震顫及級粗糙收縮期雜音，向左腋下傳導。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。雙下肢壓陷性水腫。 入院診斷：風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄（中度）及關閉不全（中度） 心律失常 心房纖顫 心功能級 客觀評定D 肺部感染 住院后的檢查及治療情況：入院后查超聲心動圖示二尖瓣中度狹窄并重度關閉不全，考慮風心病診斷明確，給予地高辛0.125mg 2次/日、硝酸甘油10mg/日靜脈點滴、雙克12.5mg 2次/日和氨體舒通 20mg 2次/日糾正心功能不全，給予抗生素抗感染后，癥狀明顯好轉，夜間陣發性呼吸困難消失，活動后心慌

4、氣短好轉。服用華法令抗凝，預防心房內血栓形成，并調整劑量至2.5mg/日，INR為2.5。后請心臟外科會診后指示可擇其行二尖瓣置換術。 出院時情況及醫囑：目前患者無明顯心慌氣短，已可平臥休息，無夜間陣發性呼吸困難。查體：頸靜脈無怒漲，雙肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律絕對不齊，心臟雜音同前，肝臟肋下1cm，下肢水腫消失。囑1、生活飲食調理，低鹽飲食，避免感冒、受涼、過重體力勞動等；2、按時服藥：a 地高辛0.125mg,每日一次（帶一周量）; b 雙克12.5mg 1/日; c 氨體舒通 20mg 1/日;d 華法令2.5mg/日;3、一周后門診復查INR。4、擇其行二尖瓣換瓣術；5、如

5、有不適，隨診。 韓克 /鄧惠興 出院診斷：風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄及關閉不全 心律失常 心房纖顫 心功能級 客觀評定D 肺部感染 入院時情況 包括入院時重要病史及體征，有診斷意義的化驗及特殊檢查結果初步診斷住院時情況 包括病情變化、檢查及治療經過，治療效果死前搶救經過 記錄死亡時間應當具體到分鐘。最后診斷死亡原因 病史敘述者：患者本人，可靠 勞累后心悸氣短7年，加重伴下肢水腫4天 患者與7年前開始重慶某醫院.。 患者一向體質較弱類似病史。 查體： 輔助檢查（2006.9.3，渭南市中心醫院） 血常規：。 初步診斷 風濕性心瓣膜病 簽名 日期修正診斷 風濕性心瓣膜病 簽名 日期住院記錄住院記錄

6、 一般項目 身份證號 入院日期時間，書寫日期時間 主訴 本次就診時主要的癥狀和/或體征 反映第一診斷 現病史 與現病史直接有關的病史，遂年代久遠，亦應包括在內。如風濕性心臟病的現病史，應從風濕熱初發時間起敘述。/與現病史間接有關的未治愈的病史，應在現病史中分段敘述。如急性心肌梗死的現病史，可分段簡述患者的高血壓、糖尿病病史。 既往史 1、預防接種及傳染病史 2、藥物及其它過敏史 3、手術、外傷及輸血史 4、過去健康狀況及疾病的系統回顧 病史敘述者：患者本人，可靠 活動后心悸氣短5年，發作性頭暈、黑矇半年。 5年前患者于勞累后出現心慌、氣短，偶有胸痛，胸痛為針刺樣，持續數秒鐘，經休息后緩解，曾于

7、當地醫院中藥治療，具體不詳。此后上述癥狀時有反復，未予正規治療。半年前無明顯誘因突發心悸、氣短，心前區不適，繼之頭暈、黑矇，不能睜眼，伴全身大汗、小便失禁及惡心嘔吐。當地醫院查心率達230-240次/分（自述，無心電圖），經治療1小時后緩 住院病例示例住院病例示例緩解（用藥不詳）。3天前再次發作，在當地醫院查ECG：房早、多源室早、度AVB，V4-V6 ST 段下移0.1mv,給予胺碘酮0.2 Bid以及中藥香丹等治療，效果不顯，為進一步診治來我科。 發現“高血壓”20年，間斷服用“北京降壓0號”血壓波動于120-160/80-90 mmHg,否認糖尿病病史。于今年2月份查FBS 5.7 mm

8、ol/l。住院病例示例住院病例示例查體：T 37.5 P 68次/分 R 19次/分 BP160/90mmHg 全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間隙左鎖骨中線外1.5cm，范圍3cm，非抬舉樣，未觸及震顫及心包摩擦感，心界向左下擴大，心率68次/分，律不齊，可聞及早搏8次/分，S1可，A2P2，各瓣膜區未聞及雜音及附加音。周圍血管征陰性。腹平軟 ，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性。雙下肢無凹陷性水腫。住院病例示例住院病例示例 內容 包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。

9、必須要有上級醫師（二線或住院總）的意見。 要求 應在患者入院8小時內完成。 示例病程記錄（一）病程記錄（一）2006.8.29.5pm 患者，張，男，54歲，以“發作性胸痛17天，加重5天”之主訴入院。17 前于活動時發生胸痛，位于心前區，約手掌大小，壓榨樣，向左肩內側放射，伴出汗，無惡心、嘔吐，持續30分鐘自行緩解。在當地醫院診斷為“心絞痛”，具體治療不詳。5天前，于晚飯后再次出現胸痛，部位、性質、范圍同前，程度更劇烈，持續8小時，伴大汗，惡心、嘔吐，吐胃內容物。當地醫院診為“急性前壁心梗”，給予阿司匹林、ACEI、受體阻滯劑及調脂治療，為進一步診治而來我科。既往否認高血壓、糖尿病史，吸煙2

10、0年，每日10支。查體：T36.5 P 95次/分 R 18 次/分 Bp 120/80 mmHg 神志清，自動體位，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏。口唇不紺，伸舌居中，頸靜脈不怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動觸不清，未觸及震顫，心界向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低，A2P2，無附加音，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖（外院2006.18.25)示V1-4ST段弓背向上抬高超過0.3mv，次日心電圖示V1-3病理性Q波形成。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心梗，心功能級（killip 分

11、級），客觀評定D。診斷依據：1、較典型的胸痛癥狀；2、胸痛時典型心電圖變化；3、易患因素：中年男性，長期吸煙史。鑒別診斷：1、不穩定型心絞痛。持續時間短，心電圖無病理性Q出現，酶學正常或略增高。2、急性心包炎。 ST段弓背向下普遍抬高，有心包摩擦音或心包積液。3、主動脈夾層。一般無心電圖改變，主動脈瓣區有雜音，四肢血壓差異大。診療計劃：王燕妮主任、謝小魯副教授查過病人示：1、根據長期吸煙史、壓榨性胸痛的典型癥狀、未見其他疾病的陽性體征及心電圖的典型演變過程分析，目前診斷成立；2、積極完善相關檢查；3、給予抗凝、調脂、抑制交感活性和心肌重塑、擴血管等治療，并擇其行PCI，已執行。 鄧惠興患者目前

12、出現什么情況？考慮存在什么問題？是什么原因造成的？做了哪些處理？（包括治療和進一步檢查）效果如何？還需觀察那些情況？各項化驗結果分析，提示？排除？支持？病程記錄思路要清洗，連貫，圍繞一個主要癥狀來檢查、分析、診斷、治療及轉歸病程記錄（八）2006.9.2 5am 主治醫師查房意見 患者于今晨5: 20突覺心悸、胸悶、氣短，伴全身大汗，心電監護顯示寬QRS波群心動過速，心室率217次/分，血壓 80/50 mmHg。即查心電圖。吳格如主治醫師、王順住院總看過病人分析，患者突發心悸、氣短、大汗及血壓降低，與心動過速有關，分析心電圖考慮為室性心動過速，立即給予可達龍 150 mg 靜推，10分鐘后無

13、明顯改變，且患者的血壓進一步下降直50/30 mmHg，立即給予200J同步直流電復律，心電監護示轉復成功，為竇性心律，患者病程記錄（九）自覺癥狀明顯緩解，血壓逐漸上升為140/70 mm Hg。吳格如主治醫師示：1、繼續靜點可達龍 300mg 維持，以防再發；2、患者大心臟，要防止心衰發生，給予硝普鈉另開一路靜點，保持血壓在100/60 mmHg即可。已執行。繼續密切觀察心律、心率及癥狀變化。 內容：上級醫師查房時對患者的病史、體征、診斷依據的補充，對病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施及療效分析，下一步診斷治療的意見。 要求：要記錄查房上級醫師專業技術職務，并有標題。 主治醫師首次查房記錄應

14、在患者入院48小時內完成。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。 對診斷不清、療效不確切、疑難危重等患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。 2006.9.8 9am 副主任醫師查房意見 今晨王燕妮主任、韓克主治醫師查房，看過患者后，意見如下：1、患者一年前出現勞力性胸痛及夜間痛，未予以重視。5月前，胸痛加劇，伴大汗，外院診斷“急性前間壁心梗”。外院造影見：LAD 99%狹窄。當時胸部CT見肺部包塊，未手術。1月前復查 CT:已吸收。多考慮滲出性病變，可再次復查 CT，并請呼吸科會診，若胸部無問題，可擇期行PCI術。請呼吸科會診。2、目前診斷正確，此次伴發心功能不全，行心

15、臟超聲，了解心臟情況。3、治療上仍按急性冠脈綜合癥處理。心功不好，可給予異舒吉及硝普鈉交替維持靜點，并加用利尿劑：雙克及安體舒通。長期醫囑補液1500 mL左右。待心功能糾正后，擇期行PCI術，密切觀察病情變化，遵囑執行。 內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，術前準備、手術時間、手術人員；現在要求手術人員要與手術報告單上的名字相符； 要求：是指前患者手術前，有經治醫師對患者病情所最終的總結。 示例2006.9.8 9am 術前小結 患者，李孝苓，女，50歲，以“發作性胸痛3月，加重1天”之主訴入院。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛 心

16、功能級 客觀評定D 診斷依據：1、典型胸痛病史；2、Holter示：、aVF ST段壓低、T波倒置。 擬行手術：CAG + PCI + Stent 術 術前準備：已就緒 麻醉方式：局麻 術中術后注意事項：術中嚴格無菌操作，術后傷口消毒包扎，保留鞘管，常規抗感染、補液治療，心電血壓監護 手術人員：王燕妮教授、王東琦教授、郭寧主治醫師 手術日期：06.9.12 鄧惠興 內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見及記錄者簽名，必須要有楊鼎頤主任的最后總結意見。 要求：是指由科主任或具有副主任醫師以上職務的醫師主持、有關醫務人員對確診困難或療效不確切病理討論的記錄。 格式疑難病例討論記錄時間：2006.12.12 10 am地點：心內科醫師辦公室參加人員： 王燕妮主任醫師、袁祖貽主任醫師內容： 一線醫師匯報病歷： 謝小魯副教授： 韓克/鄧惠興