1、銀川維康腎病專科醫院護理文書書寫規范及要求（2018年 8月第一次修訂）一、 基本要求1. 根據衛生部病歷書寫基本規范（ 2010）及衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知 （衛辦醫政發 2010125 號） 文件要求制定本規范。2. 護士需要書寫的護理文書包括：入院護理評估、護理分級單、體溫單、護理記錄單、出入量記錄單、轉科護理交接記錄單、各種風險評估單及告知書、健康教育實施單、患者入院告知書及病室交班報告等。3. 非電子病歷的護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年 -月- 日，時間采用 24 小時制，具體到分鐘。5. 護理

2、文書記錄內容應當客觀、準確、及時、真實、完整。6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫記錄的責任。書寫過程中出現錯誤，直接在電子病歷中修改；打印出來審核時發現錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方修改并簽名、注明修改時間（包括年月日） ，保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過3 處，每處不超過 3 個字。8. 進修護士、實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時參照上一條執行

3、。二、入院護理評估【 填寫要求 】1 .所有新入院患者進行常規評估。2 .項目填寫應齊全，不得漏項。為單選項目，“ ”為多選項目。三、住院患者護理分級表【 填寫說明 】1. 根據衛生行業標準WS/T 431-2013護理分級：患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力評估確定患者的護理級別。2. 所有新入、轉入患者均需評估，患者住院期間自理能力等級和（或）病情等級發生變化隨時評估。3. “和”即二者均考慮：病情自理能力； “或”即在特定情況下僅考慮其中的某一方面， 如： 患者老年癡呆， 生命體征平穩， 但無正常的意識及行為能力，僅自理能力一項可確定為一級護理。4. 護士依據 Bart

4、hel 指數評定量表評估患者的自理能力，在相應欄內填寫分值，累積記錄總分。 40分為重度依賴；41-60分為中度依賴；61-99分為輕度 依賴； 100 分為無需依賴；5. 病情等級由醫生確定。6. 兩項評估結束后，責任護士與主管醫生溝通，確定患者護理級別并執行。四、體溫單【繪制說明】1. 體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、疼痛強度欄及特殊項目欄。2. 數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。3. 體溫單填寫過程中出現錯誤時應重新書寫。【 填寫說明 】1 .楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、入院日期。更換科室、床位者在續頁時寫新科室、新床號。

5、2. 一般項目欄包括：日期、住院日期、手術日期。（ 1）日期：住院日期首頁第 1 日及新的年度開始第 1 日需填寫年- 月 - 日。每頁體溫單的第 1 日及跨月的第 1 日需填寫月 - 日（如 10-1 ） ，其余只填寫日期。（ 2）住院日期：自入院當日開始計數，連續用阿拉伯數字填寫至出院日。（ 3）手術日期：自手術次日開始計數，連續書寫 14 天，如在 14 天內行第二次手術，在第二次手術當日停寫第一次手術日期，填寫n -0,依次填寫到14 日為止。3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏繪制及呼吸記錄區。（ 1）體溫 40 -42 之間的記錄：用紅色中性筆在40 -42之間縱向頂格填寫患者入院

6、、轉入、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘， 轉入時間由轉入科室填寫。 書寫不可超過40， 如“入院- 九時十分”。患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：腋溫以藍“ x”表示，肛溫以藍“表示。每小格為 0.2 ，按實際測量度數，繪制于體溫單35 -42之間，相鄰溫度用藍實線相連。體溫不開時，在35 c線處劃一藍點 并在藍點處劃一箭頭表示， 長度不超過2小格，符號頂端與相鄰溫度相連。物理降溫、藥物降溫 30分鐘后測量的體溫以紅圈“ O”表示，畫在降溫 前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅虛線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度

7、外畫紅“表示。新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸 2次，連測3天，體溫正常改為每 天 1 次。病危患者每天測體溫、脈搏、呼吸6 次，測滿 3 天且正常后改為每天 1次，特殊患者按醫囑處理。患者 T> 39C,每天測6次；37.5 C<T< 39C ,每天 測 4 次，直至體溫正常3 天后改為每天1 次。患者拒測體溫（勸說無效）、擅自離院（無法補測）時在體溫單 40C-42 c 對應時間上用藍色筆注明“拒測”或“外出” ，與前后之間不連線，即曲線在該 時間格內間斷。（ 2）脈搏脈搏符號：以紅點表示，每小格為 4次/分，相鄰的脈搏以紅直線 相連。心率用紅表示，兩次心率之間也用紅直

8、線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃。脈搏短細患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線連接。（ 3）疼痛強度疼痛強度依據“面部表情量表”和“數字等級評定量表”進行評估，1-3分為輕度疼痛； 4-6 分中度疼痛； 7-10 分為重度疼痛。疼痛符號以綠點表示，每小格為2分，相鄰的疼痛分值以綠直線相連。疼痛強度的評估及繪制：W3分者每日評估、繪制一次；4-6分者每日評估、繪制兩次； 7分者每日評估、繪制四次。也可遵醫囑執行。（ 4）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數， 用藍色筆在相應欄目內上下交錯記錄。4. 特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、嘔

9、吐量、其他排出量、藥物過敏、體重、身高等需觀察和記錄的內容。（ 1）血壓單位 : 毫米汞柱（mmH）g。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者入院時測量血壓并記錄；每天監測血壓1次或2次者直接將監測血壓記錄在體溫單上；若測量2 次以上者，除了在護理記錄單上記錄外，需將每日 7:00 血壓記錄在體溫單上。（ 2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。 不足 24 小時者不記錄。（ 3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內，每隔24小時 填寫 1 次。“冰”表示小便失禁，導

10、尿以“ C表示，長期留置尿管尿量記錄：量/ C, 如： 2800/ C 。（ 4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內，每隔24小時 填寫 1 次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數，例： 1/E 表示灌腸后大便1 次； 0/E 表示灌腸后無排便；11/E 表示自行排便 1 次，灌腸后又排便1 次； “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。（5）其它排出量（ml）欄按醫囑或專科要求記錄排出量。（ 6）日總出量：記錄出入量的患者，每天7:00 需將總結的24 小時總出量填寫在體溫單上相應欄目里，不足24 小時不

11、填寫。（ 7）日總入量：記錄出入量的患者，每天7:00 需將總結的24 小時總出量填寫在體溫單上相應欄目里，不足24 小時不填寫。（ 8）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應測量體重并記錄，之后根據患者病情及醫囑 測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內填上“臥床” 。（ 9 ）藥物過敏：用紅筆填寫藥名及陽性標示（） ，如：磺胺（） ，如有多種 藥物過敏，依次后延。（ 10）空格欄：可填寫需要增加的觀察內容和項目。五、護理記錄單【填寫說明】1 .用藍黑或碳素墨水筆填寫眉欄各項，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號及年度。2 . 日期記錄方法為日

12、 / 月，時間具體到分鐘，按24 小時制記錄。 體溫（T） ，單位為；脈搏（P） ，單位為次 / 分；呼吸（R） ，單位為次/ 分；血壓（BP） ，單位為毫米汞柱（mmHg；血氧飽和度，單位為%直接在相應欄內填入測得數值，不 需要填寫數據單位。填寫頻率及次數根據醫囑填寫。3 . 意識：根據患者實際意識狀態選擇相應符號填寫。4 .瞳孔：單位mm用阿拉伯數字記錄瞳孔大小，如實選擇相應符號記錄對光反應。【記錄要求】病情記錄：是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，主要記錄護士所觀察到的病情和所采取的護理措施。1. 體現專科性。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、心理、飲食、睡眠、大小

13、便以及新出現的癥狀、體征、健康教育等。2. 體現病情連續性和動態變化。避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有效果評價。3. 記錄客觀，如實驗室檢查的陽性結果, 對病情所實施的治療和護理措施后出現的不良反應等。4. 記錄內容要與醫療病歷相吻合，以免引起法律糾紛。5. 病危患者每班記錄，病情變化隨時記錄。搶救患者應在搶救結束6 小時內據實補記搶救記錄，內容包括病情變化、搶救時間、搶救措施、所用藥物等。6. 病重患者白班總結性記錄一次，病情變化隨時記錄。7. 各科室可根據專科特點設計相應護理記錄單，以簡化、實用為原則。六、出入量記錄單【書寫要求】1 .適用范圍：根據醫囑記錄，常用于休克、大手術后或心

14、臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等危重患者。2 . 記錄內容和要求（ 1）用藍色筆填寫楣蘭各項，包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（2）每日 19:00 小結一次；小結書寫方法，在19:00 下畫一直線，下面寫小結： 入量XXml， 出量XXm；l 次晨 7:00 總結一次， 在 7:00 下畫一直線，下面寫總結：入量XXml出量XXmb將總結的入量、出量記錄在體溫單上日總入量和日總出量欄目；不滿 24h 不在體溫單上記錄。（ 3 ）每日攝入量，單位為毫升（ml） ：包括靜脈輸注的各種藥液、口服的各種食物（折算成含水量ml ）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。4

15、）每日排出量，單位為毫升（ ml ） ：包括尿、便、嘔吐物、引流物等。七、患者轉科護理交接記錄單1. 適用范圍：需要轉科治療的住院患者。2. 楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、診斷、手術名稱、轉出科室、轉入科室、日期。3. 根據要求正確填寫各項內容，不得漏項。4. 出科時間為患者離開病房時間；入科時間為患者轉入病房時間。八、手術 / 介入手術患者交接記錄單1. 楣欄：包括患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、術前診斷、擬手術 / 手術名稱、手術日期。2. 根據要求正確填寫各項內容，不得漏項。3. 術前交接時間為患者離開病房時間；術后交接時間為患者轉入病房時間。九、病區交班報告

16、【填寫說明】1. 楣欄：所有項目填全，不得漏項，缺項填“ 0”，阿拉伯數字書寫日期和時間，日期采用 24 小時制，用藍黑或碳素墨水筆填寫。2. 書寫順序：依次書寫出院一轉出一死亡一新入一轉入-手術-病危一病重一備手術等患者，內容簡明扼要，表述準確無誤，突出重點。3. 書寫格式： 床號、 姓名同一行書寫， 下面寫主要診斷、 特殊標識， 如“” 、“” 、“手術” 、 “轉入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各占一行。【書寫內容】1. 出院/轉出患者：床號、姓名、住院號、出院/轉出時間、診斷和轉歸情況。2. 死亡患者：簡要的病情變化、搶救經過和死亡時間。3. 新入院 / 轉入患者：床號、姓

17、名、性別、年齡、入院或轉入的疾病診斷、入院時間、生命體征、病情和主要治療護理措施等。4. 手術患者：手術名稱、麻醉方式、回病房時間、生命體征，傷口及各種引流管情況、疼痛、采取的主要治療、護理措施等。5. 備手術患者：擬施手術的時間、名稱、麻醉方式、術前準備情況等。6. 病危 / 病重患者：病情、生命體征及治療、護理情況，詳細病情在護理記錄單上記錄。十二、患者跌倒 / 墜床危險因素評估及護理措施記錄表【記錄要求】表一： morse 跌倒/墜床評估表1. 依據此表對所有新入、轉入患者進行評估。2. 首先核對“跌倒 / 墜床評分及預防措施記錄單”上患者的基本信息，填寫診斷并打印。3. 填寫評估日期，

18、并根據患者的病情，依據本表“評估要點”中的內容，對患者進行逐項評估，評估的分值填寫在當日的日期欄里。4. 在合計項目欄內，填寫合計總分，根據分值確定風險等級。5. 責任護士簽名，規培護士和實習護士需在帶教老師指導下準確評估并雙簽名。6. 低風險每周評估一次，中風險每周評估兩次，高風險每日進行評估，當患者發生病情變化或手術后需進行再次評估。7. 項目填寫應齊全。記錄單的信息統一用墨藍色或者黑色碳素筆書寫。表二 : 跌倒墜床預防措施記錄單1. 填寫采取措施時間。2. 低風險患者根據患者病情給予一般預防措施；中風險患者根據患者病情給予一般預防和標準預防措施；高風險患者根據患者病情給予一般預防、標準預

19、防和高危預防措施，并在相應的日期欄里打勾。3. 如有其他特殊措施，在“其他”一欄里填寫，并相應的日期欄里打勾。如果沒有特殊措施，出院的時候，在“其他”欄內填寫“無”4. 預防效果： 再次評估時， 應先評價上一次的預防效果， 并在相應欄內打勾，然后進行再次評估。5. 如發生跌倒 / 墜床，在護理記錄中詳細記錄處理過程。6. 患者轉科，此評估記錄表可連續使用。十三、患者導管脫落危險因素評估及護理措施記錄表【填寫說明】1 . 管道種類中的“其它” ：指此表中未涉及到的專科導管，依據重要性分類填寫管道名稱。每類管道評估時按數量累計積分。2 .疼痛：對患者進行疼痛評估，（NR薊估）1-3分：輕度疼痛；4

20、-6分：中 度疼痛； 7-10 分 : 重度疼痛。【記錄要求】1. 項目填寫應齊全。評估項目記錄具體分值，預防措施在相應選項打； 預防效果用數字表示。2. 依據此表對所有留置導管,思者進行評估。評分8分，只需首次記錄；評分A 8分，除首次記錄外，患者置管3天時、拔管當日再評估，分值有變化隨時 評估并記錄；分值無變化至少每周記錄1次，直至評估總分 8分。首次評估無論分值大小均需患者（家屬）簽名，以后評估8分患者（家屬）不需簽名。3. 患者轉科，接收科室需要進行常規評估并在此表記錄，同時在護理記錄單中記錄。此評估記錄表可連續使用。4. 表中未涉及的導管脫落危險因素及重點護理措施補充記錄在此表“其他

21、” 中。5. 如患者發生導管脫落，在護理記錄中詳細記錄處理過程。十四、患者壓瘡危險因素評估及護理措施記錄表【記錄要求】1 .項目填寫應齊全。評估項目記錄具體分值，預防措施在相應選項打； 預防效果用數字表示。2 .依據此表對所有新入、轉入患者進行評估。評分w 18分或自帶壓瘡患者必 須填寫此表，每班評估并交接；評分w 12分每日至少護理記錄1次。分值未變化 至少每周進行評估并記錄，分值發生變化隨時評估并記錄。3 . 壓瘡患者， 每班評估皮膚狀況， 班班護理記錄， 要求詳細記錄受壓部位皮膚情況、壓瘡部位、范圍、分期、護理措施及護理效果。4 .患者評分w 18分或自帶壓瘡者需要轉科，接收科室需要進行常規評估并記 錄在護理記錄單，評估表可連續使用。十五、住院患者健康教育實施單記錄要求【填寫說明】1. 健康教育實施單：內科住院患者健康教育實施單、外科