1、口腔種植專用病歷種植編號:X線號：姓名：性別：職業：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯系人：電話：手機：1. 全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統 病、血液病、風濕 病、甲狀腺病、神經系統疾病、循環系統疾病、骨質疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經常飲酒是/否2.什么原因導致牙缺失:齲齒/牙周病/外傷/12最近一次拔牙距今()個月曾否作義齒修復是/否3.選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫 )希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩定改善義齒美觀效果改善發音簽字:時間:檢 查 記 錄姓名：病案號：

2、日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜： 深覆頜：切頜：反頜:開頜:深覆蓋:曾修復的種類：部分活動義齒固定義齒全口義齒未修復牙周情況：牙周病牙齦炎牙周炎牙缺失:齲齒:牙松動：I0II0殘根:III0牙缺失的原因： 先天缺失齲病 牙周病外傷腫瘤或囊腫原因不明牙缺失的時間：年 月放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數量和植入部位: 手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫師簽名:種植部位（牙位）唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種植體系統：Megagen種植系統（韓國）SIC種植系統（瑞士）種植體序號：無種植體長度：mm有種植體直徑：mm種植體形態：螺紋狀一一

3、SLA涂層螺紋狀（RBM）種植體初始穩定性: 很穩固（植入時有較大阻力） 穩固（植入時阻力較小）不夠穩固（植入時無阻力）種植體周圍骨質缺損：無 有（部位）種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣_舌側（平骨緣_近中（平骨緣_（平骨緣骨密度：良好骨量：近遠中向 骨軸線：可用（垂直） 肌肉附麗：無X線檢查：牙片術前照片：否_mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上） 一般唇舌向臨界（輕微傾斜）輕微曲面斷層片是疏松切齦向不可用（嚴重傾斜）嚴重研究模型編號:缺隙近遠中向距離： mm 頜齦向距離:mm手術模板：無術前牙周潔治療：是否典型手術病例：是否利多卡因mm角形切

4、口（頂、腭）梯形漱口藥牙片曲斷片有手術日期：普魯卡因+腎上腺素普魯卡因局麻藥物：阿替卡因 種植區牙槽嵴頂粘膜厚度：_ 切口方法：嵴頂直線切口 術后用藥：抗菌素 術后拍片：無 手術照片：無 手術醫師：治療計劃:術前談話:I 期手術報告姓名：手術日期：手術者：助手：手術觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數量和部位，如與計劃不冋請注明原因）：種植體術中穩定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉：是/否手術過渡義齒處理：記錄人：術后并發癥麻木血腫水腫術后拆線（植入術后 _天）粘膜愈合良好種植體愈合期其它情況感染過敏反應傷口不愈覆蓋螺帽暴露、

5、脫落記錄人： 期手術報告姓名：日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度： 種植體穩定性： 種植體頸部骨吸收：基臺類型：術后過渡義齒處理：其它：記錄人:種植義齒修復治療記錄患者姓名：種植編號：負責醫師：負責技師：修復治療設計支持方式固定/可摘修復類型冠全鏍/側鏍/粘固橋全鏍/側鏍/粘固全口固定支架全鏍/側鏍/粘固覆蓋義齒球/桿/磁/雙冠工序：開始日：完成日醫生簽名個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫師簽名：口腔頜面種植復診記 錄日期出現問題及解決情況醫師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植 治療的必要性以及作為患者應配合醫生完成整個治療程序。2

6、. 醫生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現的并發 癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫生實施種植治療。3. 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫生可根據情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中由于 新發現的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫生可利用這 資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫生的所有醫囑，保證術后控