1、    【摘要】  目的 評價肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎骨折的療效。方法 采用肱骨近端鎖定鋼板治療31 例老年肱骨外科頸粉碎骨折。平均隨訪6個月(414個月)。結果 術后無傷口感染、骨折不愈合和內固定松動發生。骨折愈合時間為術后2.56.1個月。肩關節功能按照Constant評分標準，功能優9 例，良18 例，中4 例，優良率87.1。結論 肱骨近端鎖定鋼板對老年肱骨外科頸骨折固定可靠、并發癥少，可早期功能鍛煉，具有防止復位丟失、保護板下血運和骨折愈合快等優點。 【關鍵詞】  骨折肱骨外科頸骨折約占全身

2、骨折的45，以中老年病人為主，與骨質疏松密切相關，同時多伴有大結節骨折、肩袖損傷。為有利于早期穩定和肩關節功能恢復，鋼板內固定是治療老年肱骨外科頸骨折的主要方法之一，但對于粉碎性肱骨外科頸骨折傳統鋼板內固定術后常因螺絲釘的松動、脫出和螺釘對肱骨頭骨質的切割而固定失敗。我院自2003年1月至2005年10月采用肱骨近端鎖定接骨板(Locking proximal humerus plate，LPHP)治療老年肱骨外科頸粉碎骨折31 例，療效滿意，現報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組病例31 例，男17 例，女14 例；

3、年齡3365 歲，平均49.9 歲。車禍傷13 例，高處墜落傷7 例，跌倒摔傷11 例。合并有肩關節脫位3 例，合并同側上肢其他骨折5 例。按Neer分型，三部分骨折22 例，四部分骨折9 例。1.2  手術方法  臂叢神經阻滯或全麻，仰臥位，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露骨折端，找到肱二頭肌長頭腱，認清大小結節和結節間溝，保護關節囊、肩袖組織及與骨折塊相連的軟組織。予以牽引橇撥等間接復位，C形臂X線機透視骨折端復位滿意后克氏針臨時固定，將鋼板安放于肱骨大結節頂點下5 mm、結節間溝后10 mm。用克氏針穿過縫合孔將鋼板臨時固定，然后在頭側安裝導向裝置和鉆

4、頭導向器進行準確的預鉆孔，用34枚鎖定螺絲釘進行鎖定，切勿穿入關節內，肱骨干部分多用皮質骨螺絲釘固定，也可用鎖定螺絲釘固定。對肩袖的損傷可于岡上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引不可吸收縫線或環扎鋼絲，在放置接骨板以前，先將縫合物穿過接骨板近端的縫合孔，接骨板固定以后，再將縫合物緊緊地固定于接骨板。術后予以上肢三角巾貼身懸吊，3 d后開始被動活動肩關節，逐漸增加活動范圍，3周后解除三角巾進行加強鍛煉(典型病例見圖13)。2  結    果平均隨訪6個月(414個月)，術后隨訪未見骨折端分離及張開，術后無傷口感染、骨折不愈合和畸形愈合以及肱骨頭壞死等并發癥發生。骨

5、折愈合時間為術后2.56.1個月(平均為3.2個月)。肩關節功能按照Constant評分標準，圖1  圖3  略總分100分，主觀指標上疼痛占15分，日常活動能力占20分；客觀指標上肩關節活動范圍占40分，肌力占25分。本組病例功能優9 例，良18 例，中4 例，優良率87.1。3  討    論肱骨外科頸骨折屬于近關節骨折，此處為松質骨與皮質骨的交接處，中老年人因骨質疏松常合并骨質壓縮、大結節骨折和肩袖損傷。復位不良直接影響結節間溝的平整，發生肱二頭肌腱炎、肩周粘連，長時間外固定易致肌肉萎縮，關節囊及韌帶松弛，致

6、創傷性肱骨頭下移癥，嚴重影響肩關節功能鍛煉，堅強內固定是防止骨折再移位的前提。對于粉碎Neer二部分外科頸骨折、Neer三及四部分骨折大多主張手術治療。手術方法包括閉合復位經皮穿針固定、切開復位內固定及肩關節置換術。但閉合穿針不適合于伴有骨質疏松病人和復雜的肱骨近端骨折不能閉合復位者。Rowles等通過尸體標本解剖研究發現閉合穿針有損傷腋神經前支、頭靜脈、肱二頭肌長頭腱的風險1。切開復位內固定內植物材料較多，有螺釘、克氏針、張力帶鋼絲和鋼板等。螺釘、克氏針、張力帶鋼絲固定對軟組織的剝離少，對骨折端的血運干擾小，但固定強度差，不能早期行功能鍛煉。T形鋼板、三葉形鋼板和支持鋼板等目前應用較多。但這

7、些鋼板體積偏大，術中需要較多的暴露才能安放，增加了醫源性的損傷，且鋼板與骨質接觸面積較大、貼合緊密，對骨折塊的血供影響較大，容易發生骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死發生率亦較高1，2。LPHP與傳統鋼板比較有明顯的優點。a)針對肱骨近端解剖特點設計的鎖定鋼板有形態貼切的接骨板設計，手術過程中無需進行接骨板預彎；b)與T形、三葉形鋼板等相比其體積明顯減小，最大限度減少對軟組織的剝離和刺激，對旋肱動脈環的影響小，降低肱骨頭缺血壞死的發生，避免術后肩峰下撞擊的危險；c)支持微創技術，減少對骨折端血運的破壞，更加符合骨折的生物力學固定原則，有利于骨折的愈合；d)與普通鋼板的最大區別是鎖定鋼板的遠近端螺釘孔

8、均帶有螺紋，能與鎖定螺釘緊密結合，使各骨折塊、鎖定螺釘、鎖定鋼板完全鎖定成一整體，其理想的成角固定設計特別適用于疏松的骨質和復雜的粉碎性骨折，具有較好的錨合和具有較高的抗拉力，避免螺絲釘松動及期或期骨折復位的丟失，允許早期的功能恢復性鍛煉3。鎖定鋼板的遠端58個釘孔遠側部為不帶螺紋的普通加壓螺釘孔，因此可以根據術中要求選擇兩種不同的內固定技術，即用標準螺絲釘完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘達到穩定的成角固定；e)鎖定鋼板近端邊緣有8個縫合孔，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用鋼絲或縫線固定于相應的縫合孔，有利于肩關節的穩定及功能的恢復。Plecko等報道應用LPHP治療肱骨近端骨折64 例，包括

9、不穩定的二部分骨折和三、四部分骨折，取得了滿意的療效4。本組病例骨折骨性愈合時間為術后平均3.2個月，術后功能鍛煉時無再次移位和畸形愈合，肩關節功能優良率高，說明鎖定接骨鋼板治療肱骨外科頸骨折固定穩定，保護板下血運，有利于骨折愈合和肢體功能的恢復。需要注意的是術中應盡量少剝離骨折塊軟組織，通過牽引橇撥等間接復位，準確地安放鋼板及預鉆孔，靈活固定，對骨缺損用自體骼骨或同種異體骨進行植骨，對肩袖損傷要仔細修復。術后的康復鍛煉對肩關節功能的恢復起相當重要的作用，3 d內便開始肩關節的功能鍛煉，3周后進行加強鍛煉，持續至術后816周。【參考文獻】  1 Lill H，Hepp P，

10、Korner J，et al.Proximal humeral fractures：how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimensJ.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(23)：7481.2 Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and fourpart fractures of the pr

11、oximal part of the humerusJ.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(11)：19191925.13 Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking proximal humerus plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anteriorlateraldel toidsplittingapproachtechnique and first resultsJ.Zentralbl Chir，2004，129(1)：4348.14 T