1、互動式教學臨床見習帶教教 案 （帶教大綱）課程名稱：原發性高血壓 授課教師： 時數 ：1.5小時內 容備注原發性高血壓（高血壓病） 【診斷依據】一、血壓測量1. 診所血壓：非藥物狀態下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據。2.動態血壓：國內正常值參考標準：24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg，夜間血壓值比白晝血壓均值低1020。二、 排除繼發性高血壓，或找出其原因。三、 根據血壓水平分級四、按心血管危險絕對水平分層【鑒別診斷】1.腎實質性高血壓：主要是慢性腎小球腎炎高血壓型，其血壓往往很高，

2、病情頑固，有腎功能損害，與原發性高血壓的腎損害有時頗難區別。如病史中先有蛋白尿、高脂血癥和低蛋白血癥，眼底滲出改變等則支持慢性腎小球腎炎的診斷。2.慢性腎盂腎炎：最常見的是輸尿管結石伴有部分梗阻。患者可能曾有泌尿系統刺激癥狀，但因時日久遠，易被忽視，認真追查病史和尿液分析有很大的診斷意義，尿中除尿蛋白外，有膿細胞和管型。細菌學培養和藥物敏感試驗必須進行。泌尿系B超檢查和CT掃描可能發現腎盂擴張、輸尿管結石或腎臟縮小。 3.腎動脈狹窄：腎動脈狹窄又稱腎血管性高血壓。 特點是收縮壓和舒張壓顯著升高，不少患者是在正常或較輕的高血壓基礎上，血壓陡然上升，舒張壓可高達130140mmHg，呈惡性高血壓表

3、現，服藥無效。可通過排泄性尿路造影（IVP）、腹部B超檢查、放射性核素腎圖、選擇性腎動脈造影或數字減影（DSA）、腎靜脈腎素測定等檢查明確診斷。 4. 嗜鉻細胞瘤：腎上腺或交感神經節等嗜鉻組織腫瘤或增生，分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，引起持續性或陣發性高血壓。特點是血壓波動顯著，最高可能達到200300/130180mmHg。陣發性血壓增高時，有心動過速、心律失常、頭痛、出汗、蒼白、恐懼、瀕死感、視力模糊表現，嚴重可致左心衰竭或腦血管意外。通過血壓及尿液檢查（血尿兒茶酚胺及其代謝產物香草基杏仁酸VMA顯著增加），B超，CT或磁共振檢查（顯示腫瘤及其部位），131I碘芐胺試驗（MIBG試驗顯

4、示嗜鉻細胞瘤）確診。 5.原發性醛固酮增多癥：腎上腺皮質球狀帶腫瘤或增生，分泌過多的醛固酮，引起血壓增高、低鉀血癥，多伴有周期性麻痹等癥狀。可通過血鉀（降低），尿鉀（升高）測定，腎上腺B超，CT或磁共振顯像，血尿醛固酮水平（升高）等檢查確診。 6.庫欣綜合癥：系腎上腺皮質腺瘤或增生引起的皮質醇增多癥。患者有血壓升高、滿月臉、向心性肥胖、水牛肩、皮膚紫紋、毛發增多或血糖增高等特征。血漿皮質醇高，地塞米松抑制試驗陽性。腎上腺CT掃描有助診斷。7.主動脈縮窄：先天性主動脈縮窄或多發性大動脈炎引起的降主動脈和腹主動脈狹窄，都可引起上肢血壓增高，多見于青少年。特點常是上肢血壓高而下肢血壓不高或降低，且上

5、肢血壓高于下肢，形成反常的上下肢血壓差別，多發性大動脈炎還可以引起主動脈弓在頭臂動脈分支間的狹窄或一側上肢動脈狹窄，這時一側上肢動脈血壓增高，另一側則降低或測不到。8.妊娠高血壓：一般在妊娠晚期出現高血壓，且逐漸增高，并伴有水腫和蛋白尿，而高血壓病人在妊娠早期血壓即已增高，過去有高血壓病病史，多不伴有明顯的蛋白尿。【治療方案】（一）治療目標：最大程度的降低長期心血管發病和死亡的總危險血壓目標值：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg,如能耐受，還可進一步降低。(二)治療的方式 1非藥物

6、治療 減輕體重限鹽限酒規則輕度體育活動。 2控制有關危險因素 (1)戒煙(2)調整脂質和糖代謝異常（3)避免口服避孕藥 3降壓藥物 治療原則：（1）采用較小有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效（2）為有效防止靶器官損害，要求每天24h內血壓穩定于目標范圍，最好使用一天一次給藥而且能持續24h作用的藥物（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采用兩種或多種降壓藥聯合治療。主要降壓藥物臨床應用參考見下表。類別適應證禁忌證強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心衰，老年性高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心衰利尿劑（抗醛固

7、酮）充血性心衰，心肌梗死后腎衰，高血鉀受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心衰，妊娠 度AVB，哮喘，慢阻肺周圍血管病，糖耐量減低，經常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上速度AVB，充血性心衰ACEI充血性心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性

8、低血壓充血性心衰 4中西醫結合個體化藥物治療，根據高血壓病人的臨床表現選擇中、西藥 （1）肝陽上亢型-頭痛眩暈,每因煩躁惱怒而加重，頭重且脹，心煩易怒,面紅目赤，口苦，小便赤，大便秘結，少寐多夢，兩脅脹痛,噯氣頻頻,善太息，或有耳鳴,口干,腰膝酸軟,健忘，舌紅，苔白或黃，脈弦或帶細。中藥：活血潛陽（活血化瘀 平肝潛陽），丹蛭降壓1號方西藥：首選藥-B 不宜或不理想則改用或加用ACEI次而ARB再次 CCB  （2）肝火上炎型-頭痛頭暈，心悸少寐，煩躁易怒，面紅耳赤，泛泛欲吐，大便干結或溏，小便赤，舌紅苔黃或膩，脈弦數或滑。患者伴耳鳴、口苦、咽干舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑有力。中藥：活血潛

9、陽 清肝瀉火，丹蛭降壓2號方西藥：同前型  （3）痰濁中阻型-頭重如蒙，心悸，眩暈惡心，胸脘痞悶,體胖多痰, 卻常間夾有頭脹、心煩易怒、少寐多夢等陽亢證，舌苔白膩或黃,脈弦滑。中藥：活血潛陽、健脾和胃、化濕祛痰，丹蛭降壓3號方西藥：首選CCB不宜或不理想則改用或加用ACEI次而ARB再次而-B  （4）沖任失調型：該類患者除眩暈頭痛外，多有心悸、焦慮、急噪易怒、烘熱汗出、心神不寧，口干氣短舌淡苔白等證。中藥：補肝腎、調沖任、活血潛陽，更年平脈湯5其他療法5.1耳壓法：單純耳壓和電針耳壓(取穴：心、神門、交感、肝、腎、耳背溝) 5.2 貼足療法：可用中藥吳茱萸或加川芎，牛膝研

10、末外敷足部。5.3外用熏洗法：以丹蛭降壓1方或以牛膝15，草決明15，吳茱萸6，赤芍、紅花、當歸各10，干姜6，薄荷3，肉桂3，熏腳：每日煎1劑，每晚睡前先用煎好的湯劑熏腳15min，然后用該劑洗腳15min，療程5d15d。【并發癥及處理】高血壓急癥（Hypertensive emergencies）的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發進行性靶器官功能不全的表現。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象的處理：高血壓急癥：這類病人應進入加強監護室，持續監測血壓和盡快應用適合的降壓藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈壓迅速下降但不超過25，在以后的26h內血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血