1、前  言    尿石癥是泌尿外科的常見病，患病率高達 5-10%，在我國尿石癥患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，嚴重影響了人們的身體健康。    近年來我國泌尿外科發展迅速，結石的各種治療方法基本上已與國際接軌，但治療方法的選擇尚未進行規范化，導致部分醫院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據其醫療條件選擇治療方法的問題。為了規范結石的治療，我們將 2006 年歐洲泌尿外科學會公布的泌尿系結石診療指南進行了編譯和整理，希望對我國的尿石癥治療的規范化有所幫助。中華泌尿外科學會泌尿系結石學組二六年六月目  

2、錄1  背景   1.1  參考文獻2  分類   2.1  結石患者分類   2.2  結石形成的危險因素   2.3  參考文獻3  診斷   3.1  影像學檢查       3.1.1  造影劑過敏       3.1.2  二甲雙胍   &

3、#160;   3.1.3  腎功能不全               發生腎功能不全的危險因素               碘的劑量       3.1.4  未治療的甲狀腺功能亢進   &

4、#160;   3.1.5  參考文獻   3.2  結石成分分析       3.2.1  參考文獻   3.3  生化檢查       3.3.1  急性期檢查       3.3.2  尿液檢查項目（尋找結石形成危險因素）      

5、 3.3.3  對檢查項目的評價       3.3.4  參考文獻4  結石大小   4.1  參考文獻5  腎絞痛的治療   5.1  鎮痛        5.1.1  非甾體消炎藥（NSAIDs）        5.1.2  預防腎絞痛復發   

6、;     5.1.3  雙氯芬酸鈉對腎功能的影響   5.2  參考文獻6  取石的適應癥   6.1  參考文獻7  腎結石的取石   7.1  體外沖擊波碎石術（ESWL）        7.1.2  ESWL 治療巨大腎結石          

7、0;   7.1.2.1  結石所在位置              7.1.2.2  結石大小              7.1.2.3  結石成分和硬度           &#

8、160;  7.1.2.4  參考文獻   7.2  腎結石經皮腎碎石術        7.2.1  并發癥        7.2.2  參考文獻   7.3  鹿角形結石的治療和結石大小的重要性        7.3.1  ESWL    

9、;    7.3.2  經皮腎鏡取石術（PNL）        7.3.3  ESWL 聯合 PNL        7.3.4  經皮手術與 ESWL 的比較        7.3.5  參考文獻   7.4  腎結石開放手術取石     

10、   7.4.1  開放性手術適應癥        7.4.2  手術操作        7.4.3  參考文獻   7.5  藥物溶石        7.5.1  感染性結石        7.5.2  磷酸氫鈣結石&

11、#160;       7.5.3  胱氨酸結石        7.5.4  尿酸結石        7.5.5  草酸鈣和尿酸銨結石        7.5.6  參考文獻   7.6  腎結石治療方法的介紹8  輸尿管結石的處理方式 &#

12、160; 8.1  應用 ESWL 治療輸尿管結石        8.1.1  參考文獻   8.2  結石的逆行碎石處理        8.2.1  支架處理        8.2.2  參考文獻   8.3  輸尿管鏡碎石     &#

13、160;  8.3.1  標準內窺鏡技術        8.3.2  麻醉        8.3.3  各種不同碎石設備的評估             8.3.3.1  輸尿管鏡         &#

14、160;   8.3.3.2  碎石設備             8.3.3.3  套石籃             8.3.3.4  擴張和置管             8.3.3.5

15、60; 臨床效果             8.3.3.6  并發癥             8.3.3.7  結論        8.3.4  參考文獻  8.4  ESWL 或輸尿管鏡能用于取石嗎？   &#

16、160;    8.4.1  參考文獻  8.5  輸尿管結石積極治療的建議9  結石的治療原則和注意事項  9.1  感染  9.2  出血  9.3  妊娠  9.4  安裝心臟起博器  9.5  結石硬度  9.6  透 X 線的結石  9.7  參考文獻10  完全性或部分性鹿角形結石11  特殊問題的處理11.1  參考文獻12  殘石碎

17、片12.1  參考文獻13  石街13.1  參考文獻14  鈣結石的預防措施14.1  常規推薦      14.1.1  參考文獻14.2  預防鈣結石復發的藥物      14.2.1  噻嗪類藥物      14.2.2  堿性枸櫞酸鹽      14.2.3  正磷酸鹽 

18、0;    14.2.4  鎂劑      14.2.5  別嘌呤醇      14.2.6  磷酸纖維素      14.2.7  吡哆醇（維生素 B6）      14.2.8  推薦意見      14.2.9  參考文獻14.3  尿酸結石的

19、藥物治療      14.3.1  參考文獻14.4  胱氨酸結石的藥物治療      14.4.1  參考文獻14.5  感染性結石的藥物治療      14.5.1  參考文獻15  指南中所用縮略語16  附錄A1  由已知的結石直徑推算結石的近似表面積A2  內窺鏡碎石設備A3  參考文獻1. 背景    處理

20、泌尿系結石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。對結石患者作出最佳的臨床處理需要對該病的診斷流程、急性腎絞痛的合理處理和去除結石的現代原則有充分的認識。同時，為了找到可靠的依據以制定合理的預防復發的措施，必須對結石形成的病因學因素和代謝危險有一個基本的認識。    在過去的幾十年里，因技術上的巨大進步、結石形成機制的不斷深入認識和藥物治療結石的進展，整個泌尿系結石治療領域出現了鮮明的特點。下面給出的“指南”和“推薦”是基于近年來的文獻。某些治療原則來自隨機或對照研究的結果，有些“結論”來自實際的臨床經驗。按照歐洲泌尿外科學會指南制定辦公室制定的原則，各種“推薦”和“結

21、論”根據其科學可信性被分成不同等級的證據和不同級別的“推薦”。    證據級別（LE）（表 1）和“推薦”等級（GR）（表 2）的標準如下 1。縮略語 LE 和 GR 用于后面的表格和“推薦”中。     各個“推薦”引用了來自最重要的相關出版物的文獻。不過需要強調的是，我們的工作沒有試圖要包涵所有的文獻，這對實際工作來說是不可能的。    在制定過程中，我們將“推薦”主要集中在醫藥方面。考慮到在衛生保健部門的財務系統上存在多方面的地域差異，討論相關的經濟問題遠超出了歐洲指南文件的范疇。雖然不同

22、的治療方法和技術設備在使用上具有地域差異性，但我們強調要選擇對患者來說最合適、損傷最小、并發癥風險最小的診療方法。這并不是說其他的方法是不能用的，如果某一治療方法不推薦使用，我們將會特別說明。    這次出版的泌尿系結石診療指南是對我們以前版本 2, 3 的修訂本。1.1  參考文獻（略）2. 分類2.1  結石患者分類    表 3 為結石患者分類的系統。有助于決定患者是否需要代謝評估和醫學處理 1, 2, 3。2.2  結石形成的危險因素    表 4 列出了結石形成的危

23、險因素。2.3  參考文獻（略）3. 診斷3.1 影像學檢查    結石患者常常表現為急性腎絞痛發作。腎絞痛發作的結石患者一般會出現特征性的腰痛、嘔吐以及低熱等癥狀，既往可能有結石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學檢查方法。通過影像學檢查，我們可以立即決定對患者進行保守治療還是考慮其他治療方法。對于發熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不能肯定時，影像學檢查是必不可少的。    對所有具有泌尿系結石癥狀的患者的診斷性檢查需要可靠的影像學技術（表 5）。對于結石引起的急性腎絞痛的患者，排泄性尿路造影（靜脈腎盂造影，IVP）是“金標準”

24、。近年來，非增強的螺旋 CT 檢查因為其快速而且無需造影劑的優點而成為另一選擇 1, 2, 3。在隨機的前瞻性研究中，對于急性腰肋部疼痛的患者非增強的螺旋 CT 診斷的特異性和敏感性與排泄性尿路造影相似 4, 5-9。在某些病例中，增強 CT 檢查可獲取腎臟功能的有關信息。CT 的一個優勢是可以顯示在普通平片上可透 X 線的尿酸結石和黃嘌呤結石。CT 的另一個優勢是可以同時進行鑒別診斷 7, 10。CT 的檢查雖然具有無須造影劑的優點，但檢查中患者必須接受更大劑量的放射線 3, 5, 11。    腹部平片（KUB）聯用超聲檢查（US）是診斷急性腰肋部疼痛患者的另

25、一常用檢查。大量的臨床實踐顯示 KUB+US 足以診斷絕大多數輸尿管結石患者。    某些病例需要特殊的檢查如逆性腎盂造影、（經皮）順行腎盂造影和放射性核素掃描。     雖然血管內注射造影劑通常是放射科醫生的責任，但偶爾也作為體外震波碎石中結石定位的輔助檢查方法，許多泌尿外科醫生也要對結石患者的放射性檢查負責。因此，泌尿外科醫生必須對使用造影劑的相關風險和必要的預防措施有基本的認識。3.1.1 造影劑過敏    如果需要給有過敏史的患者（表 7）或有過敏風險的患者注射造影劑，必須采取下列預防措

26、施 12, 13：§  使用低分子量、非離子型造影劑。§  注射造影劑前 12h 到 2h 給一次皮質醇激素（如強的松龍 30mg）。§  注射造影劑前 1h 肌肉注射一次抗組胺藥物（如氯馬斯汀 2mg）3.1.2 二甲雙胍    造影劑誘發的無尿患者服用二甲雙胍（治療 II 型糖尿病的藥物）可能導致乳酸性酸中毒 14-16。這是由于二甲雙胍在體內的滯留而引起的一種罕見的并發癥。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲雙胍的患者尤其是伴有腎功能不全（即血清肌酐130mol/L）的患者，注射造影劑要特

27、別注意。    按照歐洲泌尿生殖系放射學會的“推薦”12, 13，所有正在口服二甲雙胍的糖尿病患者造影前都必須檢測血清肌酐水平。§  正在二甲雙胍治療的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影劑，但檢查開始時須停服二甲雙胍，檢查后 48 小時血清肌酐仍保持正常才可繼續服藥。§  對于伴有腎功能不全的患者，應該在停服二甲雙胍 48 小時后注射造影劑。如檢查后 48 小時血肌酐保持在檢查前水平，可繼續服藥。§  如果腎功能未知，則應選擇其它的影像學檢查。§  如果腎功能未知或者腎功能不全且正在服

28、用二甲雙胍的患者已經注射了造影劑，應立即停服二甲雙胍，水化治療使 24 小時內尿量100ml/h，同時監測血肌酐、乳酸、血 pH 值。乳酸性酸中毒表現為嘔吐、嗜睡、上腹痛、厭食、呼吸深快、腹瀉及口渴，實驗室檢查血 pH 值7.25，血清乳酸濃度5mmol/L14, 16。3.1.3 腎功能不全    靜脈內注射造影劑可導致腎灌注減少，對腎小管上皮細胞有一定的毒性。腎小球入球小動脈收縮引起腎小球濾過率（GFR）下降，腎血管阻力增加。在靜脈注射造影劑后三天內，血肌酐上升了 25% 或 44mol/L，找不到其他原因可以解釋，可診斷為造影劑的腎毒性。 

29、0;  發生腎功能不全的危險因素    在靜脈內注射造影劑前必須留心以下的危險因素：§    血肌酐值高§    脫水§    年齡大于 70 歲§    糖尿病§    充血性心力衰竭§    同時服用腎毒性藥物，如非甾體消炎藥（NSAIDs）和氨基糖苷類藥（必須停服至少 24 小時）  

30、0; 伴有多發性骨髓瘤的患者最好采用其它方式檢查，或在檢查前充分水化。    避免在 4872 小時內重復注射造影劑。    碘的劑量    腎功能不全是指血肌酐140mol/L 或者腎小球濾過率70ml/min。    對于腎小球濾過率為 80120ml/min 的患者，碘的劑量不應超過 8090g。如果腎小球濾過率下降到 5080ml/min，碘的劑量不應超過腎小球濾過率（ml/min）除以體表面積（1.73m2）12, 13。表 6 列出了腎小球濾過率與體表面積的計算公

31、式 17。    對于血清 / 血漿肌酐水平高于 140mol/L（1.6mg/100ml）的患者，在注射造影劑前后充分水化有助于預防腎臟損害。為了預防由造影劑引起的腎衰，推薦注射造影劑前日給予 N- 乙酰半胱氨酸 600mg 兩次 18。3.1.4 未治療的甲狀腺功能亢進    懷疑甲狀腺功能亢進的患者在注射造影劑前應檢查 TSH（促甲狀腺激素）水平。這些患者在沒有進行合理的治療前不應使用造影劑。3.1.5  參考文獻（略）3.2 結石成分分析    無論是自然排出的結石、通過手術取出的結石還

32、是碎石后排出的結石都應進行成分分析 1-5。優先選擇的方法是 X 線衍射分析法和紅外線光譜分析法。任何結石患者至少應收集一塊結石進行成分分析。當出現藥物治療、飲食習慣、環境、疾病等方面的改變可能導致結石成分發生變化時，應再次進行結石成分分析。    如果沒有收集到結石，可根據以下檢查對結石成分做出判斷：§  胱氨酸定性檢查（如：硝普鈉試驗，Brand 試驗 6，或其它胱氨酸檢查）。§  菌尿 / 尿培養（如果尿培養陽性，則檢查是否為產尿素酶的微生物）。§  尿沉渣鏡檢發現磷酸鎂銨或胱氨酸結晶。§

33、  血清尿酸鹽（對于可能為尿酸或尿酸鹽結石的病例）。§  尿 pH 值（尿酸結石患者低，感染性結石患者高）。§  結石的放射學影像特征。    適當的定量或半定量結石成分分析可以判定結石的成分或結石的主要成分。以下非感染性鈣結石為不透 X 線的結石： 草酸鈣結石      一水草酸鈣結石      二水草酸鈣結石 磷酸鈣結石      羥基磷灰石&

34、#160;     碳磷灰石      磷酸八鈣結石      磷酸氫鈣結石      白磷鈣石以下非感染性結石被歸類為尿酸 / 尿酸鹽結石： 尿酸結石 尿酸銨結石 尿酸鈉結石    感染性結石有以下幾種典型成分類型： 磷酸鎂銨結石 碳磷灰石    較為少見的結石成分還包括 2, 8- 二羥腺嘌呤，

35、黃嘌呤和各種藥物的代謝產物（如：磺胺類藥物，印地那韋）。與感染有關的鈣結石、尿酸 / 尿酸鹽結石以及胱氨酸結石皆被歸類為“感染石”。3.2.1 參考文獻（略）3.3 生化檢查3.3.1 急性期檢查    對于結石急性發作的患者，常規實驗室檢查應包括：§  尿沉渣 / 試紙法檢查找紅細胞。§  白細胞和細菌（亞硝酸鹽）。§  pH 值。§  血清肌酐（評估腎功能）。    對于那些發熱的患者，應檢查其 C- 反應蛋白（CRP）、血白細胞計數和尿培養。

36、0;   對于出現嘔吐的患者，應測定其血鈉和血鉀的水平。為了避免以后因查找代謝危險因素而重復抽血，可同時檢查其血鈣及血清尿酸鹽水平。3.3.2 尿液檢查項目（尋找結石形成危險因素）    為了對結石形成的代謝性危險因素進行鑒定，在表 9 中列舉了一套針對不同類型結石的分析方案。    建議為每一次分析收集兩份尿樣。必要時，可重復采集尿樣 1-3。正如表 8 中所列舉的例子一樣，有多個尿樣采集方案可供選擇。    鹽酸可預防貯存的尿樣析出草酸鈣和磷酸鈣沉淀。鹽酸也消除了維生素 C 對草酸

37、鹽的氧化作用。在酸化的尿樣中，尿酸鹽會產生沉淀，如果需要檢查尿酸鹽的排泌，則必須堿化尿樣使尿酸鹽沉淀溶解。添加了疊氮化鈉的尿樣也可進行尿酸鹽分析。為了測定尿液的 pH 值，需要收集不加鹽酸的尿樣，可對用疊氮化鈉保存的尿樣進行測定。對于夜間采集的尿樣，其 pH 值的測定必須在收集后立即進行才有效，因為尿液存放一段時間后，其 pH 值可能發生改變。     非復雜性結石患者是指那些在結石首次發作后未復發或是較長間期后出現輕度復發者（類型 So，Rmo，見表 3）。在表 10 中列出了在此類患者中推薦進行的結石、血液（血清，血漿）以及尿液分析。 &#

38、160;  復雜性結石患者是指結石反復復發的患者，可伴有或無腎內殘石和特別的危險因素。首次結石發作伴有殘石的患者也可以歸為此類（類型 Rs、Sres、Rm-res，見表 3）。在表 114-12 中列出了在此類患者中推薦進行的結石、血液以及尿液分析。至少推遲到取石或梗阻發作 4 周以后再收集尿樣，若存在感染或血尿則不宜收集尿樣。表 1213-18 中列出了可能要做的特殊檢查。 3.3.3 對檢查項目的評價    測定血清 / 血漿鈣是為了診斷甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其他與高鈣血癥有關的疾病。若血鈣濃度高（2.60mml/L），應通過復查血鈣

39、、測定甲狀旁腺激素水平來確診或排除甲狀旁腺功能亢進的診斷 19-24。    對未分析結石成分的患者，血清高尿酸加上可透 X 線的結石應考慮尿酸結石。這里要強調的是，尿酸結石在平片（KUB）上不顯影，但在 CT 片上可以清楚的顯示。應該用禁食晨尿（或新鮮晨尿）測定尿 pH 值 25。禁食晨尿 pH 高于 5.8 可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA）26。在同一份禁食晨尿或新鮮晨尿樣本中，菌尿和胱氨酸尿可通過特定檢查排除或確診 27。    測定血清鉀是為了獲得對可疑的腎小管酸中毒的診斷的進一步的支持。低鉀血癥伴低枸櫞酸鹽尿可能

40、是噻嗪類利尿劑治療失敗的一個原因。    建議收集兩份尿樣是依據觀察到這種方法可增加尿液異常的檢出率。不同的收集時間如 24 小時，16 小時，17 小時，12 小時，4 小時或甚至新鮮尿樣有利于提供一組正常值 4-7。    必須強調的是用于分析草酸、枸櫞酸、磷酸的尿液樣本必須先酸化，最好用鹽酸。必須酸化的理由如下：§  在尿樣采集和保存階段保持鈣、草酸、磷酸處于溶解狀態。§  預防尿樣中細菌生長并改變尿液成份。§  預防體外維生素 C 對草酸的氧化作用 28, 29。&#

41、160;   可在酸化的尿樣中進行測定的成份如下：    鈣、草酸鈣、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、氯化物和鉀。    盡管肌酐的濃度可能受到輕微的影響，但應用肌酐相關變量（同一份尿樣），也可以得到正確的結論。酸化的尿樣中尿酸鹽形成尿酸，可將尿樣重新堿化后進行分析，或用未酸化的尿樣測定尿酸。    尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測定用于評估患者的飲食習慣。    對尿素、磷酸及鈉離子的測定有助于評估患者的飲食習慣對治療的意義。蛋白攝入量可通過測定尿素排泄量（Uure

42、a，mmol/L）及尿量（以升計算）來計算，如下 30：    24 小時蛋白攝入量（克）=（Uurea×0.18）+13    可利于以下公式對草酸鈣（APCaOx 指數）和磷酸鈣（APCaP 指數）的離子活度積進行計算 31-37：    APCaOx 指數 =1.9×Ca0.84×Ox×Cit-0.22 × Mg-0.12×V-1.03    該公式中，尿液以升進行計算，尿樣中的各種離子以 mmol 計算，收集

43、 24 小時尿時系數是 1.9，16 小時系數是 2.3。其他時段的系數請參考文獻 5。    APCaOx 指數約為 108×APCaOx（APCaOx 為草酸鈣離子活度積）。24 小時尿樣中的 APCaOx 指數可用以下公式計算：    APCaP 指數 =2.7×10-3×Ca1.07×P0.70×(pH-4.5)6.8×Cit-0.20×V-1.31    APCaP 指數約為 1015×APCaP（APCaP 為磷酸鈣離子活度積），其他時段的系數參見文獻 5。    研究表明尿液成份異常與病情重度的鈣結石有關 38-44。值得注意的是，盡管尿液中單個指標的異常即提示存在結石形成的危險因素，但是導致結石形成的尿液過飽和和結晶作用是由多種尿液成份的協同作用形成的。    鈣結石患者的其他分析簡要列于表 12。偶爾會使用鈣負荷試驗，但該試驗現在已很少應用于臨床 13。3.3.4 參考文獻（略）4結石大小