1、科室質量與安全管理工作記錄本（醫療分冊）科室 年份 使用說明1、本手冊內容作為科室質量與安全管理工作的考核依據，必須按時如實填寫。2、記錄本由科室質量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，列有年度計劃和總結，已填寫的記錄本由科室妥善保管備查，保存期限3年。4、記錄本要求記錄每月至少一次的質量與安全專題活動，能夠應用醫療質量與安全管理指標，定期分析，并對上月自查整改活動體現的效果進行記錄。5、記錄本每半年進行一次總結和反饋，體現持續改進。6、科室根據附表1記錄醫院治療與安全管理檢查反饋的內容，此表一式兩份，一份科室存檔，一份交科室主管部門。7、如遇

2、科室質量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。目 錄1、科室質量與安全管理小組成員組成2、科室質量與安全管理小組職責 3、科室質量與安全管理核心制度目錄4、科室質量與安全指標5、科室質量與安全管理小組年度活動計劃6、月份科室質量與安全管理小組活動記錄7、半年科室質量與安全指標分析報告8、年終科室質量與安全管理小組活動總結 科質量與安全管理小組組成組長：副組長：成員：職責：1、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項質量與安全管理規章制度。 2、在醫院質量與安全管理委員會領導和主管部門指導下，定期對本科室的醫療質量與安全管理工作進行實時監控，保障醫療質量和安全。3、落實醫院有關醫療質量與安全管理制

3、度和措施并持續改進。4、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理。5、建立風險預警機制，協調處理醫患關系。6、科室醫務人員資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉人員的業務培訓及考核。7、研究制定科室臨床路徑與單病種質控實施辦法，做好臨床路徑與單病種質控管理工作8、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。 醫院醫療質量與安全管理核心制度目錄1、 首診醫師負責制2、 三級醫師查房制度3、 疑難、危重病例討論制度4、 術前討論制度5、 死亡病例討論制度6、 危重患者搶救制度7、 會診制度8、 查對制度9、 病歷書寫基本規范與管理制度

4、10、 交接班制度11、 醫療技術準入制度12、 手術分級管理制度13、 手術安全核查制度14、 醫患溝通制度15、 臨床輸血管理制度16、 分級護理管理制度2013年 科質量與安全指標（內科）項目科室目標值 月完成情況一.科室質量與安全指標1.出院患者總數2.介入手術總例數3.介入手術手術后并發癥例數4.死亡例數5.非計劃再入院例數6.非計劃再次手術例數7.住院時間超過30天患者病情分析率8.科室平均住院日（天)9.科室安全（不良）事件上報例數20例/百床/年二.重點病種質量指標重點病種名稱10.總例數11.死亡例數12.2周與1個月內再入院例數13.平均住院日（天)三.合理用藥指標14.藥

5、品收入占醫療總收入比例（藥占比）15.住院患者抗菌藥物使用率16.抗菌藥物使用強度(DDD)17.介入診斷患者抗菌藥物使用率四.住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率(能送檢的必須送檢)18.使用抗菌藥物總體送檢率30%19.限制使用級抗菌藥物送檢率50%20.特殊使用級抗菌藥物送檢率80%五.醫院感染指標21.醫院感染發病率3.0%22.醫院感染漏報率10%六.臨床路徑質量指標路徑名稱23.入徑率50%24.完成率70%25.平均住院日（天)較前縮短或合理26.30日內再住院率同比下降或合理27.并發癥與合并癥同比下降或合理七.單病種質量指標單病種名稱28.單病種質量指標上報合格率1

6、00%八.病案質量指標29.甲級病歷率（無丙級病歷）90%30.出院病歷3工作日內歸檔率90%31.出院病歷7工作日內歸檔率100%32.病案首頁主要診斷正確率100%九.護理質量與安全指標33.基礎護理合格率95%34.高危患者壓瘡風險評估率100%35.高危患者跌倒/墜床風險評估率100%2013年 科質量與安全指標（外科）項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.出院患者總數2.手術總例數3.三、四級手術例數4.死亡例數5.非計劃再次手術例數6.擇期手術手術后并發癥例數7.住院時間超過30天患者病情分析率100%8.科室平均住院日（天)9.科室安全（不良）事件上報例數20例/百

7、床/年二.重點病種質量指標重點病種名稱10.總例數11.死亡例數12.2周與1個月內再入院例數13.平均住院日（天)三.重點手術質量指標重點手術名稱14.總例數15.死亡例數16.平均住院日（天)四.合理用藥指標17.藥品收入占醫療總收入比例（藥占比）18.住院患者抗菌藥物使用率19.抗菌藥物使用強度(DDDs)20.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例五.住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率(能送檢的必須送檢)21.使用抗菌藥物總體送檢率30%22.限制使用級抗菌藥物送檢率50%23.特殊使用級抗菌藥物送檢率80%六.醫院感染指標24.醫院感染發病率0.5%25.醫院感染漏報率10

8、%七.臨床路徑質量指標路徑名稱 26.入徑率50%27.完成率70%28.平均住院日（天)較前縮短或合理29.30日內再住院率同比下降或合理九.病案質量指標30.甲級病歷率（無丙級病歷）90%31.出院病歷3工作日內歸檔率90%32.出院病歷7工作日內歸檔率100%33.病案首頁主要診斷正確率100%十.護理質量與安全指標34.基礎護理合格率95%35.高危患者壓瘡風險評估率100%36.高危患者跌倒/墜床風險評估率100%2013年藥劑科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.急診藥學調劑服務時間24小時×7天2.藥房盤點賬物相符率90%3.特殊藥品賬物相

9、符率100%4.藥庫盤點賬物相符率100%5.藥庫藥品質量抽檢合格率100%6.調劑室藥品質量抽檢合格率100%7.調配處方復核率100%8.發藥“三注一交代”執行率100%9.不合理處方率1%10.庫房發出藥品質量合格率100%11.每年增減調整藥品率5%12.調劑室出門差錯率0.01%13.藥庫、藥房藥品破損率0.1%二.滿意度調查14.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 15.儀器設備維護及時率 100%四.醫院感染指標16.洗手正確率100%17.手衛生依從性 95%五.投訴管理18.有效投訴例數逐年下降2013年檢驗科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.

10、急診血常規檢驗報告時間30分鐘2.急診生化、免疫檢驗報告時間2小時3.急診檢驗服務時間24小時4.檢驗報告合格率90%5.時限符合率（臨檢血常規項目30分鐘出報告；生化、免疫常規項目1個工作日出報告；微生物常規項目4個工作日）90%6.開展常規檢驗項目室內質控每檢測批次至少有1次室內質控7.參加臨床生化、免疫、臨檢、微生物專業室間質評全年總評合格（PT80%）8.檢驗報告（急診除外）雙簽字符合率100%9.標本合格率95%10.檢驗危急值報告率100%二.滿意度調查11.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 12.儀器設備維護及時率 100%四.醫院感染指標13.洗手正確率95%14.手衛生依從

11、性 95%五.投訴管理15.有效投訴例數逐年下降2013年病理科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.常規診斷報告準確率99%2.病理診斷報告5個工作日內發出符合率95%3.常規切片的優良率98%4.細胞學診斷規范、準確抽查達到規定要求95%5.病理報告書書寫內容與格式符合規范90%7.術中快速病理單件標本的冰凍切片制片在15分鐘內完成率100%8.常規切片優良率98%9.快速病理診斷報告在收到標本后30分鐘內完成率95%10.快速病理診斷與石蠟病理診斷符合率95%11.病理報告單簽字與授權文件符合率100%12.標本交接制度與流程相關人員知曉率100%二.滿意度調

12、查14.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 15.儀器設備維護及時率 100%四.醫院感染指標16.洗手正確率95%17.手衛生依從性 95%五.投訴管理18.有效投訴例數逐年下降2013年血液透析室質量與安全指標項目科室目標值季度完成情況一.質量管理方面基礎數據1.季度血液透析（簡稱“血透”）總例數2.季度血透治療總例次普通血透治療總例次高通量血液透析治療總例次血液透析濾過治療總例次血液濾過治療總例次單純超濾例次3.季度維持性血透患者的死亡例數4.季度維持血透患者透析1年內死亡率5.季度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次6.季度可復用透析器復用率與平復用次數7.季度血透患者乙肝

13、病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數8.季度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數9.季度血透轉腹透例數10.季度血透轉腎移植例數二.維持性血透患者質量監測指標11.維持性血透患者質量監測指標12.季度溶質清除（尿素下降率URR>65%）例數13.季度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110130g/l）例數14.季度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2）例數15.季度繼發性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素（IPTH） 100300ng/dl例數16.季度血管通路類別例次動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管例次動靜脈直接穿刺例次其他血管通路例次17.季度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90mmHg）例數1

14、8.季度平均每名患者透析時間例數19.季度患者主觀舒適度評價20.季度腹膜透析例次三.滿意度調查21.患者滿意度 90%四.儀器設備維護 22.儀器設備維護及時率 100%五.醫院感染指標23.洗手正確率100%24.手衛生依從性 95%2013年急診科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.出院患者總數2.死亡例數3. 危重病人搶救成功率4. 門急診處方書寫合格率100%5.院前急救出診及時率90%7.疑難危重死亡病例討論率：100%8.急診醫療風險及防范告知執行到位率100%9.科室安全（不良）事件上報例數20例/百床/年二.合理用藥指標10.藥品收入占醫療總收入

15、比例（藥占比）11.急診患者抗菌藥物使用率12.抗菌藥物使用強度(DDDs)三.醫院感染指標13.醫院感染發病率1%14.醫院感染漏報率10%15.醫療廢物規范處置率100%五.病案質量指標16.院前急救各項醫療文書書寫合格率90%。17.申請單填寫合格率100%六.護理質量與安全指標18.基礎護理合格率95%2013年影像科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.急診檢查結果出具時間30分鐘2.急診影像服務時間24小時3.大型X光機檢查陽性率50%4.CT檢查陽性率60%5.MRI檢查陽性率60%6.醫學影像診斷與手術后符合率90%7.各種知情同意簽署合格率100%

16、8.報告單書寫、登記及時率96%9.報告單雙簽名率100%10.危急值報告制度執行率100%11.患者與工作人員放射防護率100%12.工作人員佩戴個人射線劑量計比例100%二.滿意度調查13.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 14.儀器設備維護及時率 100%四.醫院感染指標15.洗手正確率95%16.手衛生依從性 95%五.投訴管理17.有效投訴例數逐年下降2013年特檢科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.超聲檢查結果出具時間30分鐘2.急診超聲服務時間24小時3.時限符合率90%4.超聲檢查診斷（物理性質診斷）正確率90%5.各種知情同意書簽署合格率10

17、0%6.診斷報告書寫規范率98%7.危急值報告制度執行率100%二.滿意度調查8.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 9.儀器設備維護及時率 100%10.設備運行完好率95%四.醫院感染指標11.洗手正確率95%12.手衛生依從性 95%五.投訴管理13.有效投訴例數逐年下降2013年輸血科質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質量與安全指標1.發血單書寫規范、信息記錄完整100%2.供、受血者血型復查率100%3.臨床用血申請單審核率100%4.對準備輸血的患者進行血型及感染篩查檢測率100%5.對輸血不良反應評價結果的反饋率100%6.血液的出入庫記錄完整率100%7.血液有效

18、期內使用率100%8.成分血使用率90%9.大量用血報批審核率100%10.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄二.滿意度調查11.醫患滿意度 90%三.儀器設備維護 12.儀器設備維護及時率 100%四.醫院感染指標13.洗手正確率95%14.手衛生依從性 95%五.投訴管理15.有效投訴例數逐年下降2013年重癥監護室質量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一. 科室質量與安全指標1.出院患者總數2.死亡例數3.導尿管相關的泌尿系感染率1 4.中心靜脈導管相關性血行性感染率25.呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率226.呼吸機相關性肺炎（VAP）預防率9807.入住ICU患者疾病危重程度評分

19、（APACHE評分）率100%8.住院時間超過30天患者病情分析率100%9.各類導管管路滑脫及再插率下降明顯10.人工氣道脫出例數例數下降11.重癥患者壓瘡發生率下降明顯12.非預期的24/48h重返率同比下降或合理13.重癥患者死亡率同比下降或合理14.平均住院日(天)15. 科室安全（不良）事件上報例數20例/百床/年二.重點病種質量指標重點病種名稱16.總例數17.死亡例數18.2周與1個月內再入院例數19.平均住院日（天)三.合理用藥指標20.藥品收入占醫療總收入比例（藥占比）21.住院患者抗菌藥物使用率22.抗菌藥物使用強度(DDDs)四.住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率(能送檢的必須送檢)23.使用抗菌藥物總體送檢率30%24.限制使用級抗菌藥物送檢率50%25.特殊使用級抗菌藥物送檢率80%五.醫院感染指標26.醫院感染發病率10%27.醫院感染漏報率10%六.病案質量指標28.甲級病歷率（無丙級病歷）90%29.出院病歷3工作日內歸檔率90%30.出院病歷7工作日內歸檔率1