1、精選優質文檔-傾情為你奉上美國醫保支付方式及其啟示(一)內容摘要：本文通過對美國醫療保險DRG支付方式的分析和評價，提出我國醫療保險支付方式選擇的思路。筆者認為，我國目前應建立急性病人信息庫；以總額預付制為基礎，將預付制與后付制進行有機組合；建立準入和競爭淘汰機制。關鍵詞：醫療保險DRG支付方式社會醫療保險制度的實施，一個關鍵課題是如何維護醫?；鸬钠胶狻⒍糁漆t療費用快速增長勢頭。醫改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對美國醫療保險DRG支付方式的分析和評價，對我國醫療保險的支付方式提出可行性建議。DRG支付方式闡釋醫療保險DRG支付方式，一般稱之為按病種付費方式，又稱為按診斷相關分類付

2、費。DRG支付方式是美國醫療保險中最具典型代表性的支付方式，是美國醫療保險制度的重要組織部分。（一）DRG支付方式的基本內容1983年，美國政府針對醫療照顧制度和醫療救助制度向醫院支付醫療費的問題，從而導入了依據疾病診斷與收費標準(DiagnosisRelatedGroups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認的較為先進的支付醫療費用的方式。這種方式通過統一的疾病診斷分類的定額支付標準的制定，達到醫院資源利用標準化。DRG以定額預付方式代替了按服務項目的事后補償方式，使醫院失去了定價和收費的自主權，醫院的收入方針發生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變為按DRG規定收取費用。美國實行D

3、RG后，總結表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5，平均住院天數也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價格方法的聯合作用下，1995年平均住院天數已縮短到6.7天。目前美國已經使用的是第六代DRGs：美國最大的為衛生機構提供高等軟件和信息服務的3M衛生信息系統發現，各國之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs，國家之間不能實現DRGs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統。于是，3M衛生信息系統研制出新的DRGs即國際化的單病種分組系統。國際化的單病種分組系統允許各國應用自己的診斷和操作代碼，然后應用疾病

4、嚴重程度調節系統對各國的診斷代碼進行調節，以達到適應每個患者的疾病特點和經濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統整合病人的診療過程，以達到適應患者的衛生資源消耗的要求。世界衛生組織的國際疾病分類系統(WHOICD101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎上，不僅應用于老年醫療保險系統，而且成為支出的評估系統。它包括330個基礎DRGs分組，每個基礎的DRGs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組。在美國應用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優點是可以做自身內部修改，并有多種用途：決定病人直接護理的方案、統

5、計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統從2000年正式應用于美國衛生費用預付款制度，并在應用中不斷地改進和完善。（二）DRG支付體系存在的問題如何為一個病人進行恰當的DRG分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發現，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據醫院獲取補償最大化的標準進行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償的目標，那么醫院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫生會選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會將病人歸到高

6、補償價格的DRG分組中。現行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴重程度。由于DRG用來標識特定病人服務的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴重程度)，這將導致對那些治療危重病人的醫院補償不足，造成醫院因此而不愿接受重癥病人。DRG體系仍處于發展中，許多問題尚有待于解決。如是否存在診斷時，依據疾病編碼的支付費用高低，將其就高而不就低的現象；如何對治療質量和推諉病人進行監控；某些醫生專業的支付是否應包括在DRG價格中；在擴大支付基本單位過程中，DRG是否是一個過渡性步驟等。我國DRGs研究現狀近年來，國內許多定點醫院開始研究DRGs付費方式，并在醫院改革方面嘗試應用DRGs系統機制。北京、天

7、津、上海、四川等醫學院校和管理部門陸續開展DRGs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性研究”，天津醫院系統工程研究所馬駿等人的“病種DRGs新模式研究”，解放軍第43醫院張音等人“采取AID算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經初步證明DRGs機制對促進我國醫療保險制度的改革，充分、合理地利用現有衛生資源具有一定的理論價值和實用價值。我國的供方支付方式，有三點已基本達成共識：必須改革單一的按服務付費的支付方式；DRGs支付方式基礎工作投入大，操作難度大、管理費用高，近期內在我國難以實行，只能做一些初步的試驗；支付方式作用的發揮是

8、一個系統工程，需要衛生服務價格改革、建立質量保證體系等多項配套措施。DRGs對我國醫保支付方式的啟示（一）建立急性病人信息庫信息庫的病人應來源于各級醫院，并包括以下的內容：患者性別和年齡、體質強弱程度、住院當天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發癥和合并癥)、診檢技術復雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術和手術大小、住院天數、住院費用(包括主要的費用項目和主要約費)、主要治療操作與技術強度、護理以及最終治療結果。然后，根據急性病人信息庫建并發癥和合并癥系統。在此系統的基礎上，結合急性住院病人病情的嚴重程度，建立我國的急性住院病人臨床復雜程度系統。為了與國際醫療保險體系接軌，可以直接應用國際上的WHOICD101系統對疾病進行分類標準。研制我國DRGs系統病種的選擇原則應符合下列條件：同