1、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)優(yōu)良合格自評(píng)時(shí)間項(xiàng)目自評(píng)結(jié)果： 優(yōu)良 合格 不合格 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章： 年 月 日建設(shè)單位意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章： 年 月 日監(jiān)理單位意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章： 年 月 日備注：根據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)相關(guān)資料附后。工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申報(bào)表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)

2、責(zé)人及聯(lián)系電話項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)優(yōu)良 合格工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況隱患排查治理情況獎(jiǎng)懲情況所提交自評(píng)材料目錄：1.項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)管理制度；2.項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人名錄；3.工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表；4.項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況；5.因施工現(xiàn)場(chǎng)管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書；6.項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7.其他。工程項(xiàng)目自評(píng)結(jié)果： 優(yōu)良 合格 不合格項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日建設(shè)單位意見：

3、年 月 日監(jiān)理單位意見：年 月 日備注：請(qǐng)將自評(píng)材料目錄下內(nèi)容附后。工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書 （受監(jiān)編號(hào)： ） （施工單位）： 根據(jù)江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)管理辦法（實(shí)行），在你單位自評(píng)基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評(píng)，你單位承建的 工程 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為： 。達(dá)到 星級(jí)水平。工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工許可證編 號(hào)終止施工安全監(jiān)督告知書編號(hào)專業(yè)分包單位-項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（以下為考評(píng)結(jié)果為不合格的填寫）考評(píng)不合格的理由及責(zé)任單位： 主管部門（蓋章）： 年 月 日注：本告知書考評(píng)主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)

4、標(biāo)準(zhǔn)化年度自評(píng)表（ 年 月至 年 月， 年 周 期）企業(yè)名稱企業(yè)考評(píng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)有效時(shí)間企業(yè)注冊(cè)地址安全生產(chǎn)許可證書編 號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況一、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評(píng)結(jié)果根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77）等進(jìn)行自評(píng)，企業(yè)此周期自評(píng)結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評(píng)主體各一份。自評(píng)材料附后。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表企業(yè)名稱企業(yè)考評(píng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)有效時(shí)間企業(yè)

5、注冊(cè)地址安全生產(chǎn)許可證書編 號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況一、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評(píng)結(jié)果近三年每年周期根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77）等進(jìn)行自評(píng)，年周期自評(píng)結(jié)果分別為 、 、 ；企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評(píng)主體各一份。自評(píng)材料附后。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書 （編號(hào)： ） ：根據(jù)江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)管理辦法（試行），在你單位自評(píng)基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評(píng)，你單位 年 月 日至 年 月 日期間，企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為： 。 企業(yè)名稱法定代表人考評(píng)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話安全生產(chǎn)許可證編 號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間