1、A9工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：銅仁市人民醫院全科醫生臨床培訓基地 編號： 致：重慶建新建設工程監理咨詢有限公司（監理單位）我方于 年 月 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 。請予以審核。附件：1數量清單 2質量證明文件 3自檢結果 承包單位項目經理部（章） 項目經理 日 期 審查意見： 經檢查上述工程材料構配件設備，符合不符合設計文件和規范的要求，準許不準許進場，同意不同意使用于擬定部位。 項目監理機構 總專業監理工程師 日 期 A9-1 工程材料/構配件報審表工程名稱： 編號：致 上海新光建設工程監理咨詢公司 ：我

2、方于 年 月 日進場的工程材料/構配件數量如下，經自檢符合技術規范及設計要求。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 。請予以審核。 附件：1質量證明文件 2自檢結果 承包單位（章） 項目經理 日 期 名 稱 來源 、產地用 途規 格本批數量試驗試樣來源取 樣地點、日期試驗日期試驗結果同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意審查意見：經檢查上述工程材料構配件設備，符合不符合設計文件和規范的要求，準許不準許進場，同意不同意使用于擬定部位。 ( 附：審查報告 ) 專業監理工程師 日 期 本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設、監理、施工單位各留一份。主要工程設備報

3、審表工程名稱： 編號：致： （監理單位）我方于 年 月 日進場的工程設備數量如下，經自檢符合技術規范及設計要求。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 。請予以審核。 附件：1質量證明文件 2自檢結果 承包單位（章） 項目經理 日 期 設備名稱型 號規 格功 率容 量技術參數生產廠家出廠日期同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意審查意見：經檢查上述工程設備，符合不符合設計文件和規范的要求，準許不準許進場，同意不同意使用于擬定部位。 ( 附：審查報告 ） 專業監理工程師 ： 日 期 ： 本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設、監理、施工單位各留一份。A9工程材

4、料/構配件/設備報審表材料、構配件、設備進場都要報監理審查。要按順序附上附件。如果合格證少于A4紙大，要把合格證貼于合格證張貼單上報驗。工程名稱：城門山銅礦二期擴建工程選礦工業場地工程磨浮車間 編號：致：江西瑞林建設監理有限公司 （監理單位）我方于 2009 年 3 月 2 日進場日期 進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 基礎、主體 這里不能再籠統寫基礎、主體，要指明某某單位工程，最好能指明某某部位最好。一般填某某工程基礎、主體也可。 請予以審核。附件：1.數量清單指附件中的進場的材料構配件設備數量。 2.質量證明文件指合格證和生產

5、單位自己產品的檢驗報告 3.自檢結果按照規范，有些材料必須到試驗室檢測（也就是材料見證取樣送檢），做復查，試驗室出的結果就是自檢結果。 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 2009.3.4 材料進場后，收集合格證后的時間。如果自檢結果還沒有出來，可以只報數量清單和合格證。 審查意見：經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。 項目監理機構： 總/專業監理工程師： 日 期： 注：本表由承包單位填報，承包單位、監理單位各存一份A19材料、構配件、設備到場情況表施工單位：二十三冶建設集團有限公司 編號：序號材料、構配件設備名

6、稱數 量日 期為進場日期規格、型號、產地寫生產廠家即可有否合格證、材質化驗單都填寫“有”交檢結果材料員填寫“合格”后簽名，手簽。112鍍鋅鋼筋寫明材料規格和材料名稱3t2009.3.2山東石橫特鋼有214鍍鋅鋼筋5t2009.3.2山東石橫特鋼有3100*6扁鋼2.15t2009.3.2江西江林有工程材料/構配件/設備報審表工程名稱： 編號： 致: (監理單位)我方于2010年 1 月 31 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 鋼材（基礎、主體 ）。 請予以審查.和驗收附件：1.數量清單 2.質量證明文件 3.自檢結果 承包單位(

7、章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：蕭縣中山南路加油站 編號： 名 稱:鋼 筋備 注:規 格型 號HRB335：14 18 10生 產 廠家(產 地)安陽鋼鐵進場時間2009年9月 11日進場數量詳見數量清單證 明 文 件 及 份 數3份使用部位蕭縣中山南路加油站基礎、主體取樣檢測情 況 已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查鋼筋有出廠質量證明書，鋼筋規格、批號均與資料相符，鋼筋表面無裂紋、油污、顆粒或片狀老銹

8、等現象。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日蕭縣龍翔建筑安裝公司工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年 2 月 23 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 水泥（基礎、主體） 。 請予以審查.和驗收附件：1. 質量證明文件 2. 自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工

9、程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：蕭縣中山南路加油站 編號： 名 稱:普通硅酸鹽水泥（PO42.5）備 注:規 格型 號袋裝PO42.5生 產 廠家(產 地)徐州誠意進場時間 2010年1月31日進場數量 100T證 明 文 件 及 份 數 1 份使用部位加油站基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查，水泥有出廠質量保證書，水泥品種、標號與訂貨單相符，無粉塊、硬塊受潮等現象；出廠日期為2009年11月31日。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日蕭縣龍翔建筑安裝公司工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號：致

10、：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年 2月23日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：基礎、主體（1631.5mm碎石），請予以審查和驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：蕭縣中山南路加油站 編號： 名 稱:碎 石備 注:規 格型 號1631.5生 產 廠家(產 地)蕭 縣

11、進場時間 2010年1月31日進場數量4003證 明 文 件 及 份 數1 份使用部位蕭縣中山南路加油站基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 碎石進場時，進行了現場自檢：顆粒均勻，含雜質泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的碎石料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日蕭縣龍翔建筑安裝公司工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年2月22日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：基礎、主體（中粗砂），請予以審查和

12、驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:黃 砂備 注:規 格型 號中粗生 產 廠家(產 地)徐州進場時間 2009年2月 22日進場數量 4003證 明 文 件 及 份 數 1份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 砂進場時，進行了現場自檢：級配合理，含泥量符合檢驗標

13、準，并按要求堆放在預先砌筑好的砂料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年 3月 26 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 鋼材（主體 ）。 請予以審查.和驗收附件：1.數量清單 2.質量證明文件 3.自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部

14、位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:鋼 筋備 注:規 格型 號HRB335： 12HRB400 ： 14生 產 廠家(產 地)山東萊鋼安徽馬鋼進場時間2009年3月 26日進場數量詳見數量清單證 明 文 件 及 份 數2份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況 已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查鋼筋有出廠質量證明書，鋼筋規格、批號均與資料相符，鋼筋表面無裂紋、油污、顆粒或片狀老銹等現象。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學

15、學生宿舍樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年 3月 31 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 鋼材（主體 ）。 請予以審查.和驗收附件：1.數量清單 2.質量證明文件 3.自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:鋼 筋備 注:規 格型 號Q235： 10HR

16、B400 ： 8； 18； 20； 22； 25生 產 廠家(產 地)山東萊鋼進場時間2009年3月 31日進場數量詳見數量清單證 明 文 件 及 份 數5份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況 已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查鋼筋有出廠質量證明書，鋼筋規格、批號均與資料相符，鋼筋表面無裂紋、油污、顆粒或片狀老銹等現象。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年 4 月 9 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及

17、自檢結果報上,擬用于下述部位： 水泥（主體） 。 請予以審查.和驗收附件：1. 質量證明文件 2. 自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:普通硅酸鹽水泥（P.O42.5）備 注:規 格型 號袋裝P.O42.5生 產 廠家(產 地)淮北礦業集團水泥公司進場時間 2009年4月9日進場數量 200T證 明 文 件 及 份 數 1 份使用部位朱仙莊礦中

18、學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查，水泥有出廠質量保證書，水泥品種、標號與訂貨單相符，無粉塊、硬塊受潮等現象；出廠日期為2009年4月6日，水泥罐車號738與保證書上一致。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年 4月9日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：主體（1631.5mm碎石），請予以審查和驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（

19、章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:碎 石備 注:規 格型 號1631.5生 產 廠家(產 地)符 離 集進場時間 2009年4月 9日進場數量4003證 明 文 件 及 份 數1 份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 碎石進場時，進行了現場自檢：顆粒均勻，含雜質泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的碎石料池中

20、。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年4月9日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：主體（中粗砂），請予以審查和驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購

21、配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:黃 砂備 注:規 格型 號中粗生 產 廠家(產 地)徐州進場時間 2009年4月 9日進場數量 4003證 明 文 件 及 份 數 1份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 砂進場時，進行了現場自檢：級配合理，含泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的砂料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年4月 20 日進場的工程材

22、料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 鋼材（主體 ）。 請予以審查.和驗收附件：1.數量清單 2.質量證明文件 3.自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:鋼 筋備 注:規 格型 號HRB335： 12HRB400 ： 18 ； 20； 25生 產 廠家(產 地)山東萊鋼進場時間2009年4月 20日

23、進場數量詳見數量清單證 明 文 件 及 份 數4份使用部位朱仙莊礦中學學生宿舍樓主體取樣檢測情 況 已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查鋼筋有出廠質量證明書，鋼筋規格、批號均與資料相符，鋼筋表面無裂紋、油污、顆粒或片狀老銹等現象。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號： 致: 宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于2009年 4 月 27日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件),現將質量證明文件及自檢結果報上,擬用于下述部位： 中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、

24、主體（水泥）。 請予以審查.和驗收附件：1. 質量證明文件 2. 自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:普通硅酸鹽水泥（P.C32.5）備 注:規 格型 號袋裝P.C32.5生 產 廠家(產 地)淮北礦業集團水泥公司進場時間 2009年4月27日進場數量 200T證 明 文 件 及 份 數 1 份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓主

25、體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄經檢查，水泥有出廠質量保證書，水泥品種、標號與訂貨單相符，無粉塊、硬塊受潮等現象；出廠日期為2009年4月26日，水泥罐車號與保證書上一致。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年 4月9日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；

26、小學教學樓基礎、主體（1631.5mm碎石），請予以審查和驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:碎 石備 注:規 格型 號1631.5生 產 廠家(產 地)符 離 集進場時間 2009年4月 27日進場數量4003證 明 文 件 及 份 數1 份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂

27、基礎、主體；小學教學樓基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 碎石進場時，進行了現場自檢：顆粒均勻，含雜質泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的碎石料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年4月27日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、主體（中粗砂），請予以審查和驗收。

28、附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:黃 砂備 注:規 格型 號中粗生 產 廠家(產 地)徐州進場時間 2009年4月 27日進場數量 4003證 明 文 件 及 份 數 1份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、主體取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 砂

29、進場時，進行了現場自檢：級配合理，含泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的砂料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號：致：宿州恒安監理公司 (監理單位)我方于 2009 年4月27日進場的工程材料/構配件/設備數量如下(見附件)，現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓基礎；中學食堂基礎；小學教學樓基礎（燒結粘土磚），請予以審查和驗收。附件：1、自檢結果 2、檢驗報告 承包單位（章）_項 目 經 理 _ 日 期 審查意見:經

30、檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構_總/專業監理工程師_日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:燒結粘土磚備 注:規 格型 號240×115×53生 產 廠家(產 地)朱仙莊進場時間 2009年4月 27日進場數量 5萬塊證 明 文 件 及 份 數 1份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓基礎；中學食堂基礎；小學教學樓基礎取樣檢測情 況已按規定取樣送檢自檢記錄 磚進場時，進行了現場自檢：規格尺寸符合要求，顏色均勻，無明顯缺棱掉角等質量缺陷，并按要求堆放在預先準備的場地中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中