1、12017精神科給藥錯誤精神科給藥錯誤護理護理不良事件分析及討論不良事件分析及討論2患者基本資料患者基本資料姓名：姓名：張張x性別：女性別：女年齡：年齡：51歲歲文化程度：文盲文化程度：文盲診斷：精神分裂癥診斷：精神分裂癥護理級別：二級護理級別：二級入院時間：入院時間：2017.10.303 2017年年11月月08日日20時晚服藥時間，護士在發藥時，患者張時晚服藥時間，護士在發藥時，患者張x和王和王x同時站在服藥車前等待發藥，護士錯將同時站在服藥車前等待發藥，護士錯將21床王床王x的口服藥發的口服藥發給了給了22床張床張x，及時發現，但患者張，及時發現，但患者張x已經將藥服下。主班護士立已經

2、將藥服下。主班護士立即通知值班醫生，遵醫囑立即催吐，吐出少量胃內容物，隨后遵即通知值班醫生，遵醫囑立即催吐，吐出少量胃內容物，隨后遵醫囑給予靜脈液體輸入。醫囑給予靜脈液體輸入。 患者生命體征平穩，意識清，問話可答，答話切題，未訴不患者生命體征平穩，意識清，問話可答，答話切題，未訴不適，看護一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適，測生命體適，看護一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適，測生命體征平穩，晨進食饅頭一個、湯約征平穩，晨進食饅頭一個、湯約300ml。不良事件詳細經過4護理不良事件等級護理不良事件等級未造成后果事件，評定為：級級事故的發生往往是量的積累結果，再好的技術，再完美的章程，在實

3、際操作層面上，也無法取代人的素質和責任心。5why1護理人員因素護理人員因素3患者自身因素患者自身因素2護理管理因素護理管理因素4病區管理因素病區管理因素大多數醫療過失不大多數醫療過失不是因個人的粗心大是因個人的粗心大意或者某特定群體意或者某特定群體的行為而產生的，的行為而產生的，這不是這不是某一個人犯某一個人犯錯錯的問題，更普遍的問題，更普遍的是，的是，錯誤的系統、錯誤的系統、流程流程、還有導致人、還有導致人們犯錯或未能預防們犯錯或未能預防錯誤發生的錯誤發生的條件條件導導致了錯誤的產生。致了錯誤的產生。6相關事相關事件分析件分析010203護理人員護理人員nurse管理管理administr

4、ation患者自身患者自身patient7護理人員護理人員nurse發藥護士發藥護士：1.為兩個低年資護士，未按夜為兩個低年資護士，未按夜間發藥規定，讓病人在自己房間門口等候服間發藥規定，讓病人在自己房間門口等候服藥；藥；2.對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；3.發藥時思想不集中，責任心欠缺，查對不發藥時思想不集中，責任心欠缺，查對不認真，導致發現錯誤時，患者已經將藥物服認真，導致發現錯誤時，患者已經將藥物服下。下。8護理人員護理人員nurse犯錯誤是不可犯錯誤是不可避免的避免的醫療護理人員是好人而不是壞人主班護士主班護士風險意識不強，未履行好自己主班的風

5、險意識不強，未履行好自己主班的職責，人員安排不合理；未安排護士職責，人員安排不合理；未安排護士維持發藥時病房的秩序。維持發藥時病房的秩序。副班護士副班護士工作懈怠，責任心欠缺，沒有有效的工作懈怠，責任心欠缺，沒有有效的維持病房秩序；沒有有效的監督和幫維持病房秩序；沒有有效的監督和幫助發藥護士發藥。助發藥護士發藥。責任護士責任護士健康宣教不到位健康宣教不到位。9管理管理administrationABCDE護理管理護理管理護理管理護理管理護理管理查對制度未查對制度未 落實落實未嚴格執行三未嚴格執行三查七對制度和查七對制度和給藥制度。給藥制度。護理操作流護理操作流程不合理程不合理發藥流程存在發藥流

6、程存在安全隱患。安全隱患。培訓不到位培訓不到位專業知識欠缺，專業知識欠缺，藥物不熟悉，崗藥物不熟悉，崗位職責不清楚位職責不清楚管理監督不管理監督不到位到位缺乏有效的監缺乏有效的監督考核機制督考核機制積極性積極性缺失缺失工作懈怠，工作懈怠，缺乏嚴謹性缺乏嚴謹性10管理管理dministration病區環境病區環境工作量大，人員配置不工作量大，人員配置不合理；合理；病人催促，環境嘈雜，病人催促，環境嘈雜，服藥秩序亂。服藥秩序亂。病區設施病區設施部分地方照明系統相對部分地方照明系統相對不足；不足；服藥車簡陋。服藥車簡陋。1211患者自身患者自身patient010203自知力缺如自知力缺如文盲，健康

7、宣教困難文盲，健康宣教困難體弱，聽力差，溝通困難體弱，聽力差，溝通困難患者患者12原因原因分析分析責任心欠缺護士對病人服用藥物不了解消極倦怠心理，未認真 履行職責健康宣教不到位風險意識不足自知力缺如，不了解藥物文盲，學習理解能力差聽力下降，溝通交流困難發藥流程不合理，存在安全隱患工作松懈，缺乏嚴謹性專業知識不足，人員培訓不到位查對制度和服藥制度落實不到位缺乏有效的監督和考核機制環境嘈雜病人急著服藥，秩序亂人員配置不合理照明設施不足，服藥車設備簡陋。原因分析原因分析魚骨圖魚骨圖13frist對事，不對人對事，不對人。second沒有人愿意故意犯錯沒有人愿意故意犯錯fifthfourththird

8、重視小事，預防大問重視小事，預防大問題題發現問題，解決問發現問題，解決問題，防范再次發生題，防范再次發生承認錯誤，過而能改承認錯誤，過而能改14改進措施改進措施Corective actions加強護理管理，嚴格執行查對制度加強護理管理，嚴格執行查對制度完善管理制度，注意重點環節完善管理制度，注意重點環節加強安全教育，提高風險防范意識加強安全教育，提高風險防范意識合理人力調配，提高工作效率合理人力調配，提高工作效率15改進措施改進措施Corective actions加強人員培訓，提高護理人員的業務素質和加強人員培訓，提高護理人員的業務素質和技術水平。技術水平。加強護患溝通，做好健康宣教，提高

9、護加強護患溝通，做好健康宣教，提高護理質量理質量加強病區管理，做好基礎設施維護，確加強病區管理，做好基礎設施維護，確保病人安全保病人安全161、加強護理管理，嚴格執行查對制度、加強護理管理，嚴格執行查對制度查對制度查對制度執行執行 安全安全八項護理核心制度八項護理核心制度只說不做，執行力等于零只說不做，執行力等于零執行到位，杜絕執行到位，杜絕“差不多差不多”查對制度：醫囑查對制度；服藥、查對制度：醫囑查對制度；服藥、注射和輸液查對制度；輸血查對注射和輸液查對制度；輸血查對制度；無菌物品查對制度；手術制度；無菌物品查對制度；手術安全查對制度；飲食查對制度安全查對制度；飲食查對制度說了不等于做了，

10、做了不說了不等于做了，做了不等于做對了，做對了不等等于做對了，做對了不等于做好做到位了，今天做于做好做到位了，今天做好做到位了不等于永遠做好做到位了不等于永遠做好做到位了。好做到位了。100-1=017現實中，完成護理工作，提供服務是大家現實中，完成護理工作，提供服務是大家最為關注的事情最為關注的事情潛意識上誤區：完成病人給藥或者治療潛意識上誤區：完成病人給藥或者治療樹立樹立“準確準確完成病人給藥或者治療完成病人給藥或者治療”的觀念，嚴格執行的觀念，嚴格執行查對查對制度制度患患者者藥藥物物患者患者核對核對藥物藥物18制定監督考核制度制定監督考核制度做好高危管理做好高危管理認真交接班，做好高危認

11、真交接班，做好高危時期、高危時間段、高時期、高危時間段、高危病人的安全管理。危病人的安全管理。改變服藥方式改變服藥方式重視細節工作重視細節工作差錯源于細節，從點滴差錯源于細節，從點滴做起，從工作中的小細做起，從工作中的小細節做起，杜絕違規行為。節做起，杜絕違規行為。無規矩不無規矩不成方圓成方圓嚴格執行給藥制度，服藥嚴格執行給藥制度，服藥時按照新規定將服藥車推時按照新規定將服藥車推到病人房間內，核對好患到病人房間內，核對好患者信息后再發藥。者信息后再發藥。嚴格執行查對制度和給藥嚴格執行查對制度和給藥制度，人人掌握，相互監制度，人人掌握，相互監督，定期考核，對違規行督，定期考核，對違規行為加大扣分

12、力度。為加大扣分力度。1902違規變成習慣，因為可以節約時間工作負荷大會增加違規的可能性僥幸心理，低估違規的危害對違規行為視而不見，等于默許違規行為存在，即埋下安全隱患2002護士要轉變護理觀念，從被動護士要轉變護理觀念，從被動接受到自覺維護護理安全接受到自覺維護護理安全不斷強化醫療法律意識，做不斷強化醫療法律意識，做到知法、懂法、守法、依法到知法、懂法、守法、依法執業、用法律保護自己。執業、用法律保護自己。對護理人員進行相關培訓，對護理人員進行相關培訓，提高護士風險意識水平和綜提高護士風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生合素質是降低不良事件發生的根本途徑。的根本途徑。加強慎獨修養，牢記自

13、己的職加強慎獨修養，牢記自己的職責，在工作中嚴格執行規章制責，在工作中嚴格執行規章制度和操作規程，尤其是核心制度和操作規程，尤其是核心制度的落實度的落實我們的服務我們的服務Our Service我們的服務我們的服務21相互相互提醒提醒相互相互彌補彌補相互相互監督監督培養團隊協作精神培養團隊協作精神22病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰淵，如履薄冰。著名內科專家、醫學教育家張孝騫著名內科專家、醫學教育家張孝騫23小細節小細節 大事情大事情護理無小事護理無小事墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發生。護理工作環環相扣！護理工作環環相扣！護理安全人人有責！護理安全人人有責！認真對待每個細節，認真對待每個細節，避免不良事件發生。避免不良事件發生。24有工作沒努力等于零有工作沒努力等于零 有能力沒態度等于零有能力沒態度等于零 有計劃沒行動等于零有計劃沒行動等于零 有行動沒落實等于零有行動沒落實等于零 有布置沒監督等于零有布置沒監督等于零 有進步沒持續等于零有進步沒持