1、【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.四川省水利工程質量監督規程-核備核定使用表格(A4 格式)【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.四川省水利工程質量監督規程（DB/T 2201-2016）備案、核備、核定用表附錄 H 水利工程質量核備與核定.2附錄 I 質量缺陷備案（樣式）.34【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.附錄 H 水利工程質量核備與核定（規范性附錄）H.1 重要隱蔽（關鍵部位）單元工程核備表（樣式）表 H.1-1 重要隱蔽（關鍵部位）單元工程核備報送資料清單表 編號：監督注冊號-重要隱蔽（關鍵部位）核

2、備-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程名稱工程類別工程類別重要隱蔽單元工程關鍵部位單元工程監理單位監理單位施工單位施工單位聯合簽證日期聯合簽證日期序號序號資資 料料 名名 稱稱份份 數數1重要隱蔽（關鍵部位）單元工程質量等級簽證表（見表 H.1-2）_份2單元工程施工質量報驗單_份3單元工程質量評定表及“三檢”表等備查資料_份4地質圖件、地質編錄、地基評價意見_份5測量成果，包括開挖剖面圖等_份6檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結構強度等）_份7影像資料_份8監理抽查資料_份9設計變更資料_份10質量缺陷備案表_份11其他_份項目法

3、人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：（簽字） 項目法人代表：（簽字）項目法人：（蓋章） 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.1-2 重要隱蔽（關鍵部位）單元工程質量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質量等級： 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日 保留意見 （簽名）備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承

4、載力試驗、結構強度等） （4）影像資料 （5）其他（ ） 單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位聯合小組成員運行管理注：1、重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。2、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176-2007 附錄 F。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.1-3 重要隱蔽單元工程質量核備意見表編號：監督注冊號-重要隱蔽核備-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程名稱單元工程

5、編碼單元工程編碼聯合小組鑒證日期聯合小組鑒證日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核備內容工程質量核備內容驗收質量結論驗收質量結論質量監督機構核備結論質量監督機構核備結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員意見責任監督員意見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（

6、基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備（定）內容對應的資料，質量監督機構核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、當項目法人授權現場管理機構負責有關工程質量評定驗收工作的管理時，項目法人認定意見可由現場管理機構質量負責人（質檢部門負責人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學

7、習與交流.精品文檔.表 H.1-4 關鍵部位單元工程質量核備意見表編號：監督注冊號-關鍵部位核備-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程名稱單元工程編碼單元工程編碼聯合小組鑒證日期聯合小組鑒證日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核備內容工程質量核備內容驗收質量結論驗收質量結論質量監督機構核備結論質量監督機構核備結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責

8、任監督員意見責任監督員意見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備（定）內容對應的資料，質量監督機構核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、當項目法

9、人授權現場管理機構負責有關工程質量評定驗收工作的管理時，項目法人認定意見可由現場管理機構質量負責人（質檢部門負責人）簽名，蓋公章。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.3、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.H.2 分部工程驗收質量結論核備（定） （樣式）表 H.2-1 分部工程驗收質量結論核備（定）報送資料清單表編號：監督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱分部工程名稱監理單位監理單位施工單位施工單位驗收日期驗收日期序號序號資資 料料 名名 稱稱份份 數數1分部工程驗收鑒定

10、書_份2分部工程質量評定表_份3分部工程質量檢測資料_份4驗收申請報告_份5單元工程質量評定匯總表（表 H.2-2）_份6單元工程質量評定資料_份7原材料、中間產品、混凝土 （砂漿）試件等檢驗與評定資料_份8金屬結構、啟閉機、機電產品等檢驗及運行試驗記錄資料_份9監理抽查資料_份10設計變更資料_份11質量缺陷備案表_份12質量事故資料_份13單元工程劃分結果_份14其他_份【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.項目法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：（簽字） 項目法人代表：（簽字）項目法人：（蓋章） 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請

11、聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.2-2 單元工程質量評定匯總表工程名稱：工程名稱：項目法人全稱：項目法人全稱：單位工程名稱：單位工程名稱：施工單位全稱：施工單位全稱：分部工程名稱分部工程名稱 ：監理單位全稱：監理單位全稱：序號序號單元工程名稱單元工程名稱單單 元元工程編碼工程編碼工程部位工程部位完成完成工程量工程量完成完成時間時間評定評定時間時間終檢終檢人員人員自評自評結果結果監理監理工程師工程師復核復核結果結果監理單位審核：監理單位審核： 施工單位填表：施工單位填表： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H

12、.2-3 分部工程驗收質量結論核備（定）意見表編號：監督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱分部工程名稱所含單元工程個數所含單元工程個數其中：重要隱蔽（關鍵部其中：重要隱蔽（關鍵部位）單元工程個數位）單元工程個數驗收日期驗收日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核備（定）內容工程質量核備（定）內容驗收質量結論驗收質量結論質量監督機構核備質量監督機構核備(定定)結論結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.

13、質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員意見責任監督員意見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備（定）內容對應的資料，質量監督機構核查后

14、將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.2-4 分部工程施工質量評定表單位工程名稱單位工程名稱施工單位施工單位分部工程名稱分部工程名稱施工日期施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量分部工程量評定日期評定日期年 月 日項次項次單元工程種類單元工程種類工程量工程量單元工程單元工程個數個數合格個數合格個數其中優良個數其中優良個數備注備注123456合計合計重要隱蔽單元工程、重要隱蔽單元工程、關鍵部位單位工程關鍵部位單位工程施工單位自評意見施工單位自評意見監理單位復核意見監理單位復核意見項目法人認定意見

15、項目法人認定意見本分部工程的單元工程質量全部合格。優良率為 %， 重要隱蔽單元工程及關鍵部位單元工程 個，優良率為 %。原材料質量 ，中間產品質量 ，金屬結構及啟閉機制造質量 ，機電產品質量 。質量事故及質量缺陷處理情況：分部工程質量等級：評定人：項目技術負責人： （蓋公章） 年 月 日復核意見：分部工程質量等級：監理工程師：年 月 日總監或副總監：（蓋公章）年 月 日認定意見：分部工程質量等級：現場代表：年 月 日技術負責人：（蓋公章）年 月 日工程質量監督機構工程質量監督機構核定（備）意見：核定等級： 核定（備）人：（簽名） 負責人：（簽名） 年 月 日 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請

16、聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.備注：1、分部工程驗收的質量結論，由項目法人報工程質量監督機構核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質量結論，由項目法人報工程質量監督機構核定。2、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176-2007 附錄 G。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.H.3 單位工程驗收質量結論核定（樣式）表 H.3-1 單位工程驗收質量結論核定報送資料清單表編號：監督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱監理單位監理單位施工單位施工單位驗收日期驗收日期序號序號資資 料料 目目 錄錄份份 數數1單位工程

17、驗收鑒定書_份2單位工程施工質量評定表_份3單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表（表 H.3-3）_份4單位工程完工質量檢測資料_份5單位工程外觀質量評定表及相關核定資料（表 H.3-4）_份6工程施工期及試運行期觀測資料及分析結果_份7單位工程完工文件及相關圖件_份8質量缺陷備案資料_份9質量事故處理情況資料_份10分部工程遺留問題已處理情況及驗收情況_份11未完工程清單、未完工程的建設安排及完成時間_份12驗收申請報告_份13工程建設管理工作報告_份14工程建設監理工作報告_份15工程設計工作報告_份16工程施工管理工作報告_份17其他_份項目法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真

18、實性負責。技術負責人：（簽字） 項目法人代表：（簽字）項目法人：（蓋章） 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.3-2 分部工程驗收質量結論匯總表_工程分部工程驗收質量結論匯總表工程名稱：工程名稱： 施工單位名稱：施工單位名稱：單位工程名稱單位工程名稱 ： 監理單位名稱：監理單位名稱：單元工程數單元工程數質量監督機構質量監督機構核備（定）情況核備（定）情況序號序號分部工程名稱分部工程名稱總數總數其中：重要隱蔽單元工程其中：關鍵部位單元工程完成完成時間時間驗收驗收時間時間驗收結論驗收結論核備（定）日期核備（定）日期結論結論備備注注監理單位審核：監理單位

19、審核： 施工單位填表：施工單位填表： 填表日期填表日期 年年 月月 日日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.3-3 單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表施工單位施工單位單位工程名稱單位工程名稱核查日期核查日期年年 月月 日日項次項次項目項目份數份數核查情況核查情況1水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗報告3外加劑出廠合格證及有關技術性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術性能試驗報告7土工布出廠合格證及技術性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及技術性能試驗報告9水泥復驗報告及統計資料10

20、鋼材復驗報告及統計資料11原材料其他原材料出廠合格證及技術性能試驗報告12砂、石骨料試驗資料13石料試驗資料14混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統計資料16砂漿拌和物及試件統計資料17中間產品混凝土預制件（塊）檢驗資料18攔污柵出廠合格證及有關技術文件19閘門出廠合格證及有關技術文件20啟閉機出廠合格證及有關技術文件21壓力鋼管生產許可證及有關技術文件22閘門、攔污柵安裝測量記錄23壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質證明材料（復印件）27金屬結構及啟閉機運行試驗記錄28產品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關資料29重大設備質量缺陷處理資料30電氣

21、設備安裝測試記錄31焊縫探傷報告及焊工資質證明32機組調試及試驗記錄3372 小時試運行記錄34機電設備其他35主要建筑物實體質量檢測報告36實體質量外觀質量檢測報告【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.單位工程名稱單位工程名稱施工單位施工單位核查日期核查日期年年 月月 日日項次項次項目項目份數份數核查情況核查情況37灌漿記錄、圖表38造孔灌漿樁施工記錄、圖表39振沖樁振沖記錄40基礎排水工程施工記錄41地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43重要隱蔽工程施工記錄其他重要施工記錄44質量事故調查及處理報告、質量缺陷處理檢查記錄45工程施工期及試運行期觀測資

22、料46工序、單元工程質量評定表及備查資料47重要隱蔽（關鍵部位）單元工程資料48分部工程、單位工程質量評定表及備查資料49設計變更資料50綜合資料其他資料施工單位自查意見施工單位自查意見監理單位復查意見監理單位復查意見自查：填表人：質檢部門負責人： （蓋公章）年 月 日復查：監理工程師：監理單位： （蓋公章）年 月 日監督抽查意見監督抽查意見抽查：項目站監督檢查人員： （單位蓋章） 年 月 日備注：備注：1、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176-2007 附錄 G 表 G-3，表內內容結合水利工程特點進行了局部調整。2、本表供單位工程施工質量檢驗資料核查時使用；3、本表由施工單

23、位內業技術人員負責逐項填寫并簽字。施工單位質檢部門負責人簽字加蓋公章，若本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負責收集、整理、填寫本單位所涉及的質量檢驗資料，并在填表人欄簽字，由總包單位質檢部門負責人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監理工程師復查，填寫復查意見、簽字，加蓋監理單位公章。4、核查情況欄內，主要應記錄核查中發現的問題，并對資料齊備情況進行描述。5、核查應按照水利水電行業施工規范、評定標準和評定規程要求逐項進行。6、核查意見填寫尺度：齊全齊全：指單位工程能按第 4 點所述要求，具有數量和內容完整的技術資料。基本齊全基本齊全：指單位工程的質量檢驗資料的類別或數量不

24、夠完善，但已有資料仍能反映其結構安全和使用功能符合設計要求者。對達不到“基本基本齊全齊全”要求的單位工程，尚不具備評定單位工程質量等級的條件。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.3-4 單位工程外觀質量評定結論核定意見表編號：監督注冊號-單位工程外觀核定-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱評定組人數評定組人數單位單位單位名稱單位名稱專業專業職稱職稱項目法人施工單位監理單位設計單位單位工程外單位工程外觀質量評定觀質量評定組組運行管理單位評定日期評定日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號核定內容核定內容得分率得分率質量監督機構核定意見質量監督機構

25、核定意見項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員責任監督員意見意見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長

26、意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日質量監督機質量監督機構負責人意構負責人意見見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送核定內容所對應的資料，質量監督機構核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.3-5 單位工程驗收質量結論核定意見表編號：監督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱工程名稱單位工程名稱單位工程名稱所含分部工程個數所含分部工程個數其中：主要分部工程其中：主要分部工程個數個數項目法人項目法人施工單位施工單位監理單位監理單位驗

27、收日期驗收日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核定內容工程質量核定內容驗收質量結論驗收質量結論質量監督機構核定結論質量監督機構核定結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員意責任監督員意見見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基

28、本規范、不規范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日質量監督機構質量監督機構負責人意見負責人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送核定內容所對應的資料，質量監督機構核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.3-6 單位工程施工質量評定表工程項目名稱工程項目名稱施工單位施工單位單位工程名稱單位工程名稱施工

29、日期施工日期自 年 月 日至 年 月 日單位工程量單位工程量評定日期評定日期年 月 日質量等級質量等級質量等級質量等級序號序號分部工程名稱分部工程名稱合格合格優良優良序號序號分部工程名稱分部工程名稱合格合格優良優良1829310411512613714分部工程共 個，全部合格，其中優良 個，優良率 %，主要分部工程優良率 %。外觀質量應得 分，實得 分，得分率 %。施工質量檢驗資料施工質量檢驗資料質量事故處理情況質量事故處理情況觀測資料分析結論觀測資料分析結論施工單位自評等級：評定人：項目經理：（蓋公章）年 月 日監理單位復核等級：復核人：總監或副總監：（蓋公章）年 月 日項目法人認定等級：認

30、定人：單位負責人：（蓋公章）年 月 日工程質量監督機構核定等級：核定人：機構負責人：（蓋公章）年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176-2007 附錄 G。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.H.4 工程項目質量等級核定（樣式）表 H.4-1 單位工程驗收質量結論核定（樣式）_工程質量核定申報書工程建設項目法人名稱（全稱）_年_月_日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔._工程質量核定申報書批準：審定：審核：編寫：工程建設項目法人名稱（蓋公章）_年_月_日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文

31、檔.一、工程概況（工程批復過程、批復文號、概算投資、批準的主要工程內容、驗收范圍及其完成情況） 二、主要設計變更 （主要設計變更及履行手續情況） 三、質量管理工作 （項目法人、監理單位、施工單位質量體系建立和落實情況） 四、質量檢測情況 （施工單位自檢、監理單位見證取樣送檢、平行檢測與跟蹤檢測、項目法人委托檢測情況） 五、存在問題及處理情況 （質量缺陷備案和質量事故處理情況） 六、遺留問題和尾工處理 七、工程質量的自評、復核、認定結果 八、附件1、項目法人委托檢測報告2、工程項目施工質量評定表（竣工驗收階段提供）3、其它【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.4

32、-2 工程項目質量等級核定報送資料清單表編號：監督注冊號-工程項目質量等級核定-序號工程名稱工程名稱項目法人項目法人監理單位監理單位施工單位施工單位驗收日期驗收日期序號序號資資 料料 目目 錄錄份份 數數1工程項目施工質量評定表_份2單位工程質量驗收結論核定結果_份3項目劃分確認文件_份4歷次驗收及相關鑒定提出的主要問題的處理情況_份5竣工驗收檢測報告_份6竣工驗收鑒定書_份7工程建設管理工作報告_份8工程建設監理工作報告_份9工程勘測、設計工作報告_份10工程施工管理工作報告_份11其他_份項目法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：（簽字） 項目法人代表：（簽字

33、）項目法人：（蓋章） 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H4-3 單位工程驗收質量結論匯總表項目名稱項目名稱 ： 施工單位名稱：施工單位名稱： 監理單位名稱：監理單位名稱：分部工程數分部工程數質量監督機構質量監督機構核定情況核定情況序號序號單位工程名稱單位工程名稱總數總數其中：主要分部工程完成完成時間時間驗收驗收時間時間驗收結論驗收結論核定日期核定日期結論結論備注備注監理單位審核：監理單位審核： 施工單位填表：施工單位填表： 填表日期填表日期 年年 月月 日日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.附錄 H.4-4 工程項目質

34、量等級核定意見表編號：監督注冊號-工程項目等級核定-序號工程名稱工程名稱所含單位工程個數所含單位工程個數其中：主要單位工程其中：主要單位工程個數個數項目法人項目法人設計單位設計單位施工單位施工單位監理單位監理單位驗收日期驗收日期項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核定內容工程質量核定內容驗收質量結論驗收質量結論質量監督機構核定結論質量監督機構核定結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員意責任監督

35、員意見見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日質量監督機構質量監督機構負責人意見負責人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送的工程質量核定內容對應的資料，質量監督機構核查后將本表存

36、檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.4-5 工程項目施工質量評定表工程項目名稱工程項目名稱項目法人項目法人工程等級工程等級設計單位設計單位建設地點建設地點監理單位監理單位主要工程量主要工程量施工單位施工單位開工、竣工日期開工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日評定日期評定日期年 月 日單元工程質量統計單元工程質量統計分部工程質量統計分部工程質量統計序序號號單位工程名單位工程名稱稱個數個數(個個)其中優良其中優良（個）（個）優良率優良率（%）個數（個）個數（個） 其中優良其中優良（個）（個）優良率優良率（%

37、）單位單位工程工程等級等級備注備注123456單元工程、分部工程合計加者為主要單位工程評定結果本項目單位工程 個，質量全部合格，其中優良工程 個，優良率 %，主要單位工程優良率 %。觀測資料分析結論觀測資料分析結論監理單位意見監理單位意見項目法人意見項目法人意見工程質量監督機構核定意見工程質量監督機構核定意見工程項目質量等級：總監理工程師：監理單位： （蓋公章）年 月 日工程項目質量等級：法定代表人：項目法人： （蓋公章）年 月 日工程項目質量等級：負責人：質量監督機構： （蓋公章）年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176-2007。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪

38、除，僅供學習與交流.精品文檔.H.5 其他核備及備案項目核備表（樣式）表 H.5-1 其他核備項目核備意見表（樣式）編號：監督注冊號-核備-序號工程名稱工程名稱項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量核備內容工程質量核備內容監理單位意見監理單位意見質量監督機構核備結論質量監督機構核備結論項目項目法人法人意見意見認定意見：認定意見： 項目法人：（蓋章） 技術負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.質量監督機構意見質量監督機構意見項目站項目站責任監督員意責任監督員意見見核查意見：核查意見：1、資料接收時間。2、資料規范性評價及存

39、在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。 4、其它。5、建議意見、建議意見：經查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規范（基本規范、不規范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。 簽名： 年 月 日 項目站項目站副站長意見副站長意見簽名： 年 月 日項目站項目站站長意見站長意見簽名： 年 月 日注：1、本表由項目法人報送質量監督機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備內容對應的資料，質量監督機構核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流.精品文檔.表 H.5-2 其他備案項目備案意見表（樣式）編號：監督注冊號-備案-序號工程名稱工程名稱項目法人報送日期項目法人報送日期序號序號工程質量備案內容工程質量備案內容監理單位意見監理單位意