1、患者隨訪管理患者的隨訪管理一、目的1.評(píng)估治療效果,及時(shí)調(diào)整治療方案,規(guī)范治療,提高患者規(guī)范治療的依從性,促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平。2.有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)水平,預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。3.監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。4.充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì),使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)的照顧,又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、患者隨訪管理(一原則1.個(gè)體化根據(jù)患者病情確定分類管理水平,同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家庭等因素,制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。2.綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包括:非藥物治療,藥物治療,相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè),健康教育,患者自我管理及其支持

2、等綜合性措施。3.參與性開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿,提高患者主動(dòng)參與的能力,為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。4.及時(shí)性定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。5.連續(xù)性以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療,結(jié)合患者日常自我管理,組成對(duì)糖尿病患者的連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。(二方式1.門診隨訪門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理,并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”(附錄3。2.家庭隨訪有條件的社區(qū),醫(yī)生通過(guò)上門服務(wù)進(jìn)行患者管理,并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”。3.電話隨訪對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒(méi)有檢查項(xiàng)目的,可以電話方式進(jìn)行隨

3、訪,填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”。4.集體隨訪社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開(kāi)展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪,應(yīng)按照要求對(duì)患者逐一填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”,并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。(三內(nèi)容規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:1.了解與評(píng)估了解患者病情,評(píng)估治療情況。2.非藥物治療了解行為改變情況,調(diào)整非藥物治療方案,教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。3.藥物治療了解患者就診和藥物使用情況,評(píng)價(jià)藥物治療的效果,指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)。對(duì)于治療效果不佳的患者,應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4.監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)根據(jù)糖尿病分類管理要求,督促

4、患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。友現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí),及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。5.健康教育有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。6.患者自我管理技能指導(dǎo)了解、檢查患者自我管理的情況,對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo),提供必要的知識(shí)和技能支持。(四步驟1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)首次被診斷為糖尿病的患者,要求:(1填寫“糖尿病患者管理卡(首頁(yè)”(附錄2。(2填寫“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)一綜合醫(yī)院”(附錄5,將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科或糖尿病科作進(jìn)一步確診,并制定綜合治療方案。(3由患者攜帶“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)一綜合醫(yī)院”到綜合醫(yī)院確診。(4對(duì)由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者,

5、查看“綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(綜合醫(yī)院一社區(qū)”(附錄6和綜合治療方案,納入隨訪管理。2.對(duì)已在其他醫(yī)院確診的糖尿病患者,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要補(bǔ)填“糖尿病患者管理卡(首頁(yè)”,記錄患者糖尿病管理類別和其他危險(xiǎn)因素情況,納入隨訪管理。3.既往已經(jīng)進(jìn)入社區(qū)管理的患者,要補(bǔ)全“糖尿病患者管理卡(首頁(yè)”。4.根據(jù)臨床情況和(或綜合治療方案,判斷患者需要進(jìn)行管理的類別(常規(guī)管理或強(qiáng)化管理,并為患者制定個(gè)體化的隨訪管理計(jì)劃。5.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計(jì)劃及遵守計(jì)劃的重要性和必要性。6.每次隨訪時(shí),社區(qū)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓,以及各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的變化,并觀察療效,認(rèn)真填寫“糖尿病患者管理卡(隨

6、訪記錄卡”(附錄3,同時(shí)要讓患者了解自己的病情。7.提醒患者下一次隨訪時(shí)間,囪社區(qū)護(hù)士在每次隨訪日期前23天通知患者,并提醒患者注意事項(xiàng)。8.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院,并填寫“糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)一綜合醫(yī)院”,由患者帶到綜合醫(yī)院就診。9.綜合醫(yī)院專科醫(yī)務(wù)人員要為新診斷的以及社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的糖尿病患者制定或調(diào)整個(gè)體化的治療方案,并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。10.社區(qū)糖尿病患者管理流程(附錄4。(五分類管理在進(jìn)行患者管理前,社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別,確定隨訪內(nèi)容和頻度。1.常規(guī)管理(1定義是指通過(guò)常規(guī)的

7、治療方法,包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案,就能有效控制患者的糖、脂代謝,以及血壓、糖化血紅蛋白(llbAic等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。(2對(duì)象血糖水平比較穩(wěn)定;無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者;不愿參加強(qiáng)化管理的患者。(3內(nèi)容和頻度對(duì)常規(guī)管理的患者,要求隨訪每年至少6次。內(nèi)容如下:A.了解患者病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征,血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化,以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B.非藥物治療?飲食治療;?運(yùn)動(dòng)治療;?心理輔導(dǎo)。C.藥物治療合理用藥指導(dǎo),每2個(gè)月至少評(píng)估1次治療效果,根據(jù)病

8、情及時(shí)調(diào)整治療方案。D.健康教育和患者自我管理?糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能;?增加患者隨訪管理的依從性;?患者自我管理知識(shí)和技能。E.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)社區(qū)不能檢測(cè)的項(xiàng)目,社區(qū)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查,并要求將結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),做好記錄。?血糖檢測(cè)(包括患者自檢:要求患者至少每2周檢測(cè)1次空腹血糖和(或1次餐后2小時(shí)血糖;?糖化血紅蛋白檢測(cè):最好3個(gè)月1次,至少1年1次,讓患者了解監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白的意義; ?血壓測(cè)量:伴有高血壓的患者至少每周測(cè)量1次;不伴有高皿壓的患者,3個(gè)月至少測(cè)量1次血壓;?血脂檢測(cè):血脂正常者每年至少測(cè)量1次;?視網(wǎng)膜檢查:每年至少檢測(cè)1次,增殖期視網(wǎng)膜病變患者,隨時(shí)眼科就診;?尿微量白蛋白檢測(cè):每年至少檢測(cè)1次,有條件者每半年檢測(cè)1次;首次發(fā)現(xiàn)尿白蛋白異常者,應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查,以確診或排除腎病;?心電圖( ECG檢查:每年至少1次;?神經(jīng)病變檢查:每年至少1次,有病變的及時(shí)就診;?足部檢查:每年至少1次,有病變的視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪。2.強(qiáng)化管理(1定義是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上,對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容