1、護士對輕度高血壓患者健康宣教的效果調查 隨機對照試驗摘自European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 160164 譯者：浙一醫院ICU：馮潔惠摘要背景：高血壓的形成與許多代謝危險因素相關，對于它最佳的治療包含了很多生活方式的改變。以護士為主導的健康宣教團隊，通過改變患者的生活方式，能提高心血管疾病患者的預后。目的：調查由護士提供的健康指導能否改善高血壓患者的代謝癥候群，包括血壓，血脂，腰圍。課題與設計：入選調查對象是參加了一次健康檢查收縮壓為140-169毫米汞柱和舒張壓為90-99毫米汞柱的人群。所有參與人群未經過降壓藥治療，隨機分

2、配為干預組， n = 31（每月護士提供健康指導）或對照組， n = 20（傳統的初級保健）結果：干預組的基礎血壓標準差和研究結束時血壓標準差分別是157（9）/ 94 （6）mm Hg和147（9）/ 91（8）毫米汞柱；對照組的基礎血壓標準差和研究結束時血壓標準差分別是153（9）/ 94（4）和143（10）/ 92（8）毫米汞柱（生理鹽水組間）。通過比較基礎腰圍值與研究結束后腰圍值，對照組的腰圍值顯著增長，而干預組沒有明顯變化（差值為3.1 cm 95% CI 1.25.0, p=0.04）。干預組的血清甘油三酯濃度較對照組下降（差值為0.56 mmol/l 95% CI 0.220.

3、90, p=0.03）。對照組的代謝癥候群危險因素基礎值和研究結束后數值分別是2.1 (標準差1.1)和 2.6 (標準差1.2)；而干預組分別是2.2 (標準差1.1) 和 1.9 (標準差1.0),( p=0.01). 同時，對照組甘油三酯的變化與重量呈正相關（皮爾遜的相關系數= 0.73 ， P值0.001 ），甘油三酯的變化也與腰圍也呈正相關（皮爾遜的相關系數= 0.63 ， P值0.009 ）。結論：護士的健康宣教雖然不能改善患者的血壓值，但是能降低患者的腰圍值和血清甘油三酯濃度。對于輕度高血壓患者，如果生活方式未曾改變，代謝癥候群危險因素可能迅速惡化。關鍵詞：護士；健康宣教;代謝綜

4、合征;生活方式;肥胖;高血壓1. 引言要很好地控制輕度高血壓，就要改變生活方式，這些改變包括健康的飲食，體重控制和適量運動。這些變化和戒煙是高血壓病患者預防心血管疾病的主要臨床戰略【1】 。事實上，加強的多樣的生活方式的干預措施已證明可以降低血壓和罹患心血管疾病危險性【2，3】 。 高血壓的人群發病率快速增長，并且成為代謝綜合征的組成部分【4】，非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群，比如體重增加，血脂異常【5，6】。訓練有素的護士通過提供高質量的健康宣教（著重改變生活方式，而減少降壓藥的需求【810】）在高血壓患者的管理上發揮了更大的效力【7】，事實上，因為護士與病人相處的時間較多，所以，

5、相對與醫生，護士可以更加能做好患者的血壓管理【11】。在一個歷時18周的研究中，護士通過提供專業的生活方式指導，很好得控制了患者的血壓及體重【5】。本研究的目的是比較由護士提供的健康指導與傳統的初級保健在改善經過心血管疾病篩檢的高血壓患者的血壓及代謝癥候群（血脂，血糖，腰圍）的效果。2 方法2.1 課題 奧斯陸健康研究（ hubro 2000-2001年）通過篩查出生于1924年/1925年， 1940年/ 1941年， 1955年， 1960年和1970年奧斯陸居民，得出了心血管疾病的高危因素 12 。這項研究提及了個人與冠心病的危險因素的相關性，并通過了心臟病預防署的審查，已開始實施措施，

6、為預防冠心病。在本項研究中， 2073位調查對象被召回， 1569（ 75.7 ）參與了繼續跟蹤研究。這項研究中高血壓的定義是年齡在30歲到69歲的男性和女性收縮壓 140毫米汞柱和舒張壓壓力 90毫米汞柱，并且是至少相隔2周分別測量的最低值。輕度高血壓的定義遵從初始研究的設定值（收縮壓140-169毫米汞柱和/或舒張壓90-99毫米汞柱）。符合上述條件的對象入選為該項研究中。同時排除下列情況，包括心血管疾病，中危高血壓，腎病，內分泌或精神疾病，胰島素依賴性糖尿病，總膽固醇濃度 8 mmol / L或具有總膽固醇濃度 8 mmol / L的家族史或中度高脂血癥，吸毒者或嗜酒者，身體質量指數（

7、BMI ） 35 kg/m2 。研究協議書通過了地區倫理委員會的審議和所有調查對象的知情書面同意書。調查符合赫爾辛基宣言的原則。2.2 科研設計研究對象隨機分為干預組或對照組。隨機分組通過下列方法做到， 把密封的帶連續編號的信封按3:2的比例分別分配為干預組或對照組。干預組每月由專業護士召開會議，連續6個月。第一次會議持續60分鐘，以后各屆會議歷時30分鐘。護士首先對研究對象進行基礎臨床資料，是否吸煙，飲食習慣及運動情況的初始評估，然后針對研究對象具體的生活方式進行針對性指導。 干預是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型 13 進行的 。這一模式提出健康行為的改變涉及6個階段的變化，包括思考前

8、，思考，準備，行動，堅持和終止。如果考慮到這些階段的變化，將獲得更好的行為改變進展 13 。在每個月的會議上，先前的干預措施被加強。行為建議包括：（ 1 ）增加體力活動，以每天30分鐘。（ 2 ）如果是吸煙者，戒煙。（ 3 ）減少飽和脂肪的攝入，攝入量以 27 kg/m2 ），則減少體重的3-5 。（ 6 ）男性減少酒精 2標準單位/天，女性減少酒精 160毫米汞柱或舒張壓 100毫米汞柱，由監督醫生進行評價，配合降壓藥治療，并根據臨床需要適當調整。2.3 主要數據的測量方法主要的數據包括血壓及代謝綜合征的危險因素（血糖，血脂濃度和腰圍）。代謝綜合征的危險因素是根據國家膽固醇教育計劃/成人治療

9、小組III 8 定義的。根據定義，所有的研究對象都符合定義要求。其他的危險因素的界定如下：腰圍，女性88厘米或男性102厘米；甘油三酯濃度 1.69 mmol / L；高密度脂蛋白膽固醇濃度女性 1.29 mmol / 或男性 1.03 mmol / L；血糖濃度 6.1 mmol / L。無論是干預組還是對照組，無論是采集基礎數據還是終末數據，我們都采用相同的方式測量身高，體重，血壓，脈搏，腰圍和臀圍。測量血壓時，要求調查對象至少安靜5分鐘以上。腰圍是在呼氣末進行測量，以最低的肋骨下緣和髂棘上緣之間為準。以臀部的最大周徑作為臀圍值。所有的研究成員在禁食禁煙12小時以上進行血樣的采集，采集時間

10、為上午8時和上午10時之間。用自動化分析儀設備（日立911 ;日立有限公司，日本東京）來檢測血清膽固醇，甘油三酯和血糖濃度。試劑采用來自德國的Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白（HDL）濃度用上述的同一分析儀的進行檢測，檢測方法是Boehringer Mannheim的直接酶抑制法。低密度脂蛋白（LDL）濃度使用friedewald公式進行計算。使用自動分析儀（日立公司，日本東京）來測定血糖濃度，方法是葡萄糖氧化酶法。3. 統計學分析 冠心病的10年發病率由Framingham的風險模型推算，Framingham的風險模型的主要變量如下：年齡，性別，收縮壓，糖尿病，總膽固

11、醇濃度，高密度脂蛋白濃度和吸煙狀況 14 。因為Framingham的風險評分不包括腰圍或甘油三酯濃度，我們是基于代謝綜合征的高危因素的數目來進推算的。如果代謝綜合征的一個高危因素(S.D. 1)作為一個變量，每組16位參與者作為80%的可信區間，=0.05。處理初始數據和研究結束的數據時，對于正態分布的變量，組間差異采用t檢驗；非正態分布的變量采用2檢驗。所有的檢驗都是雙側檢驗，并且，只有 p 0.1 ） 。雖然兩組的腰圍值都有增加，但組間分析表明，干預組的腰圍的增加值要比對照組少（見表2 ） 。同樣的，在干預組，血清甘油三酯濃度及代謝綜合征高危因素的數目也大大降低了（見表2 ）。在對照組，

12、代謝綜合征高危因素基礎數值是2.1（標準差1.1 ）， 6個月后是2.6 （標準差1.2 ）；在干預組，分別是2.2（SD 1.1 ）和1.9 （標準差1.0 ），P = 0.01。在對照組，甘油三酯的變化與體重的變化呈正相關，（Pearson相關系數= 0.73 ， P值0.001 ） ，甘油三酯的變化與腰圍的變化也呈正相關（Pearson相關系數= 0.63 ， P值0.009 ）。對照組和干預組的血漿纖維蛋白原濃度或血漿同型半胱氨酸濃度沒有變化（見表2） 。在六個月的研究進程中，干預組有一位調查對象的降壓藥需要加量，同組的另一位因病情需要開始服用降壓藥，而對照組的也有一位調查對象開始服用

13、降壓藥。表1：一般資料男/女females, N干預組21/10對照組15/3平均年齡 (S.D.)55 (9)55 (8)有全職工作, N2416服用降壓藥，N44服用他汀類藥物， N01表2：在干預組和對照組，各種危險因素的基礎值及最終值干預組基礎值干預組6months對照組基礎值對照組6months組間差異P男/女, n19/1019/1013/313/3吸煙者/非吸煙者, n11/1810/194/123/13NS收縮壓mm Hg157 (9)147 (9)153 (9)143 (10)NS舒張壓mm Hg94 (6)91 (8)94 (4)92 (8)NS心率 次/min72 (9)

14、75 (11)71 (10)71 (10)NSBMI, kg/m227.7 (4.0)27.9 (3.9)28.6 (3.7)29.0 (4.0)NS體重, kg82.2 (16.5)82.8 (17.0)89.7 (14.8)91.1 (16.0)NS腰圍, cm95.1 (13.0)96.6 (13.3)98.8 (12.0)103.3 (11.7)0.04臀圍, cm100.7 (7.0)102.9 (7.3)103.8 (7.6)106.8 (6.0)NS總膽固醇, mmol/l6.5 (1.0)6.3 (1.0)6.2 (0.8)5.9 (1.3)NSHDL, mmol/l1.55

15、(0.43)1.53 (0.41)1.36 (0.38)1.34 (0.44)NS甘油三酯, mmol/l1.97 (2.16)1.56 (1.40)1.93 (1.39)2.08 (1.30)0.03血糖, mmol/l5.86 (1.67)5.55 (1.04)5.39 (0.50)5.53 (0.78)NSHbA1C, %5.74 (0.67)5.62 (0.54)5.58 (0.46)5.64 (0.47)NS半胱氨酸, mol/l10.5 (2.3)10.6 (2.2)10.0 (1.9)9.8 (1.9)NS纖維蛋白原, g/l3.0 (0.5)3.1 (0.5)3.2 (0.7)

16、3.1 (0.4)NSFramingham 風險系數, %14.0 (7.0)12.6 (6.7)15.3 (8.0)14.3 (9.2)NS5.討論相對于傳統的初級保健，每月護士提供健康指導的方法，在六個月的研究進程中，對血壓沒有顯著影響，但是干預組的腰圍減少，血清甘油三酯濃度顯著下降。對于往往伴隨代謝異常的輕度高血壓患者來說，這些成效顯然是有助于管理高血壓病這個整體的。根據我們的調查結果，盡管基礎的飲食指導（通過閱讀一些疾病預防宣傳冊，例如，低鹽飲食，體重控制對血壓有影響6），對于單個高血壓患者的血壓沒有影響。有些研究發現，如果不服用降壓藥，單純憑借護士指導，對血壓只有很小的影響15，其結

17、果類似于我們的研究結論。然而，一些非對照研究證明護士的指導對血壓有非常大的影響16。類似的六個月的研究發現，對于伴隨糖尿病的高血壓患者，護士對患者進行了服藥指導及非藥物指導，結果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了17。相比之下，我們的研究發現Framingham風險分數無顯著差異，盡管我們的研究所涉及的36個指標的可信區間是80，CO量，戒煙沒有成功。在護士的主導的研究中，能改善患者的風險因素的，沿用既往研究首次訪問時間不等，30至60分鐘，隨后的訪問從10到30分鐘18，更深入的研究包括，建立更多的組，更多的個體接觸，額外的行為干預，如此能使血壓有顯著下降2。在未來的研究中，訪問的重點是

18、防止患者的體重增加及其勸導增加體力活動。在對照組，不利的變化是體重和腰圍的顯著增加，在短短六個月的時間中，這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征的危險因素，是基于對相對低的水平而設計的，這增加了對照組的顯著性。基于道德的原因，我們對干預組和對照組予以所提供傳統的初級保健，有些對照組的成員，他們得知他們的行為習慣將要被跟蹤長達六個月，漸漸放松了對自己的要求，從而使風險評分增加了。不過，我們沒有收集飲食和體力活動方面的相關證據來證明上述說法，因為這是相當困難的。從長遠來說，在未來的研究中，對于一部分輕度高血壓病人，體重控制和血清甘油三酯濃度的下降,是一個可行性的研究目標。 5.1局限性主要的局

19、限性是本次研究中樣本數目較少，第二，在干預組，人體測量（腰圍，臀圍）和血壓值完全是由護士主觀控制的，因為是干預組，測量時，不能排除護士的自然傾向性，同時，這樣的測量也沒有中立者證明。同時不能確定的是，干預組觀察指標的變化多少是因為Hawthorne效應的結果，也不能確切地說，是體重和體力活動改變的結果。但有一點是可信的，在干預組，腰圍的減少和血清甘油三酯濃度的下降，是獨立的可信的指標。總之，對于未經控制的輕度高血壓患者，以護士為主導的在生活方式的建議，有助于控體重增加和降低血清甘油三酯濃度。這些結果顯示，護士的指導建議能降低輕度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發生率。然而，需要進行進一步的研究以支

20、持這一觀點。References1 Guidelines Committee, European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, J Hypertens 21 (2003), pp. 10111053.2 L.J. Appel, C. Champagne, D. Harsha, I. Cooper, E. Obarzanek and P. Elmer et al., Effects of comprehens

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