1、涉源單位輻射安全自查表表1基本情況單位（蓋章）自查時間單位地址法定代表人聯(lián)系人電話傳真電子郵箱放射源臺賬序號核素出廠活度（Bq）類別數(shù)量環(huán)境保護手續(xù)履行情況此欄注明哪些設(shè)備辦理了現(xiàn)狀或預(yù)環(huán)評、驗收、許可證，并注明文號，哪些設(shè)備沒有。表2 檢查提綱檢查項目序號內(nèi)容符合基本符合不符合不檢查項備注相關(guān)手續(xù)輻射安全許可證編號： 有效期：輻射項目環(huán)境影響評價全部環(huán)評部分環(huán)評未環(huán)評輻射項目環(huán)境保護驗收全部驗收部分驗收未驗收現(xiàn)狀環(huán)評年度評估報告及監(jiān)測申報登記、臺帳及放射源編碼放射源備案(購買、送貯、轉(zhuǎn)移)規(guī)章制度應(yīng)急措施或預(yù)案操作規(guī)程崗位職責輻射防護和安全保衛(wèi)制度設(shè)備檢修維護制度設(shè)備使用登記制度人員培訓計劃

2、監(jiān)測方案輻射工作人員有輻射安全管理組織及專（兼）職人員負責安全工作責職是否明確等輻射安全和防護知識培訓輻射工作人員總數(shù) （ ）人已參加環(huán)保培訓數(shù) （ ）人建立個人劑量檔案建立個人劑量檔案 （ ）人建立職業(yè)健康檔案建立職業(yè)健康檔案 （ ）人佩帶個人劑量計上崗1、配備個人劑量計 （ ）人；2、其他輻射防護用品：測厚儀、料位儀、核子秤等固定式三、四、五類源使用單位硬件配備專項自查表類別序號內(nèi)容標準是否符合輻射防護設(shè)備1個人劑量計每個操作人員一個輻射安全及應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備2個人劑量報警儀一個以上3紅外監(jiān)控錄像設(shè)備所有放射源和其使用場所進出口都處于有效監(jiān)控下錄像保存時間在15天以上4“當心電離輻射”警示標

3、識每個源容器一個5視頻通訊設(shè)備一個以上儲源室6門、柜（窗）雙人雙鎖的防盜門、保險柜（防盜窗）7報警裝置與當?shù)毓病?10”聯(lián)網(wǎng)（一年內(nèi)儲源室存儲放射源時間不超過24小時的可不聯(lián)網(wǎng)）8“當心電離輻射”警示標識儲源室入口處醒目位置9總體要求滿足防火、防水、防爆、防腐蝕、防盜要求工作場所源10源容器加固，確保源容器不能直接取下整改措施及落實時間：檢查人： 時間： 年 月 日射線室內(nèi)探傷單位硬件配備專項自查表類別序號內(nèi)容驗收標準是否達標輻射防護設(shè)備1個人劑量計每個操作人員一個2個人防護設(shè)備鉛眼鏡、鉛手套、鉛圍脖等滿足實際需要輻射安全及應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備3個人劑量報警儀兩個以上4報警儀應(yīng)與防護門鑰匙、探傷裝

4、置的安全鎖鑰匙串結(jié)在一起5輻射劑量監(jiān)測儀器一臺以上6聲光報警裝置探傷室入口處及被探物件出入口處7視頻通訊設(shè)備一個以上8“當心電離輻射”和“禁止入內(nèi)”警示標識探傷室入口處及被探物件出入口處9長柄夾鉗一支以上探傷室10固定式輻射劑量監(jiān)測儀器正常有效11室內(nèi)紅外監(jiān)控錄像裝置錄像保存時間在15天以上12探傷室門機聯(lián)鎖裝置正常有效13探傷室內(nèi)收源應(yīng)急開關(guān)正常有效14探傷室門口工作指示燈正常有效15通風裝置正常有效16探傷機存儲坑防火、防水、防爆、防腐蝕、防盜要求的獨立探傷機存儲坑17探傷室門防盜門射線探傷系統(tǒng)18機身“當心電離輻射”警示標識標準清晰19探傷機源容器安全鎖正常有效20自動收回源裝置探傷室門有人通過時啟動21探傷機存儲坑鑰匙、探傷室鑰匙和探傷機源容器鑰匙由不同人員保管整改措施及落實時間：檢查人： 時間： 年 月 日輻照單位硬件配備專項自查表序號內(nèi)容符合不符合1電離輻射警示標志2控制臺與門公用一把鑰匙3便攜式報警儀與輻照室門開、關(guān)連鎖4安裝完好的固定式報警儀，且與控制臺連鎖5迷道內(nèi)至少有3道以上獨立的、有效的防誤入措施6貨物進出口有防人誤入裝置7輻照室內(nèi)有有效的緊急止動裝置8控制臺上有有效的緊急止動按紐9輻照室內(nèi)有有效的防人逗留檢查按鈕10輻照室內(nèi)有煙霧報警裝置11輻照室有斷電保護