1、2016SCCM/ASPEN2016SCCM/ASPEN成人重癥患者成人重癥患者營養指南解讀營養指南解讀 問題問題1 1：營養風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能：營養風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營養治療中獲益？從營養治療中獲益？推薦意見：推薦意見：建議對入住ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進行營養風險的評估（如NRS-2002，NUTRIC評分）營養風險高的患者最可能使其從早期腸內營養治療中獲益（新增）“Risk”： NRS-20023“high Risk”： NRS-20025or NUTRIC評分5分 SOFA評分評分營養風險較低及基礎營養狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2

2、0023或NUTRIC評分5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養治療。高營養風險患者（如NRS-20025或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養不良患者：1.只要能耐受，應在24-48小時內盡快達到目標量，同時注意監測再喂養綜合征。2.為了讓患者在住院第一周內從EN獲益，應努力爭取于48-72小時提供80%蛋白質與能量目標。問題問題2 2：是否有其他工具或指標評估危重患者：是否有其他工具或指標評估危重患者 的營養的營養 ？ 推薦意見：推薦意見：建議營養評估應當包括對患者基礎疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。建議不要使用傳統的營養指標或者替代指標，因

3、為這些指標在重癥監護中沒有得到驗證。問題問題3 3：除能量提供外，是否需要單獨監測蛋白：除能量提供外，是否需要單獨監測蛋白 質攝入量？質攝入量？ 推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議連續評估蛋白質供給的充分性。問題問題4 4：評估成年重癥病人能量需求的最佳方法：評估成年重癥病人能量需求的最佳方法 是什么？是什么？ 推薦意見：推薦意見：在可實施且不存在影響測量精確性的可變因素時，建議盡量使用間接測熱法確定所需能量。（證據質量：非常低，新增）根據專家共識，如果無法測定間接熱需，建議使用發表的預測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來估計熱量需求。B、ENEN的啟動時機的啟

4、動時機問題問題1 1：與不給予或延遲給予與不給予或延遲給予ENEN相比，早期相比，早期ENEN有何益處？有何益處？推薦意見：推薦意見：不能進食的重癥患者在2448小時內開始早期腸內營養。問題問題2 2：使用：使用ENEN或或PNPN對預后的影響有何不同？對預后的影響有何不同？推薦意見：推薦意見：對于需要營養支持治療的危重癥患者，相對腸外營養我們建議使用腸內營養。問題問題3 3：開始：開始ENEN前是否需要有腸道蠕動的證據前是否需要有腸道蠕動的證據（腸鳴音，排氣）？（腸鳴音，排氣）？推薦意見：推薦意見：對于大多數的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸

5、道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）B、ENEN的啟動時機的啟動時機B、ENEN的啟動時機的啟動時機問題問題4 4：重癥患者：重癥患者ENEN輸注的最佳部位是什么？輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預后？輸注部位如何影響患者預后？推薦意見：推薦意見：對于反流誤吸高風險患者或者對經胃腸內營養不耐受的患者，我們推薦營養管路盡量放置于下段胃腸道。根據專家共識，對于大多數危重癥患者，是可以接受經胃腸內營養的。B、ENEN的啟動時機的啟動時機問題問題5 5：血流動力學不穩定時：血流動力學不穩定時ENEN是否安全？是否安全？推薦意見：推薦意見：建議在血流動力學不穩定時，應當暫停EN，直到患者接收了充分

6、的復蘇治療和（或）病情穩定。根據專家共識，對于正在撤除升壓藥物的患者，啟動或者再啟動腸內營養需要謹慎。C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題1 1：哪些患者住：哪些患者住ICUICU的第一周內無需營養的第一周內無需營養支持治療？支持治療？推薦意見：推薦意見：建議對于營養風險低，基礎營養狀態正常以及疾病嚴重程度輕（如NRS-20023 or NUTRIC評分5），不能維持經口進食的患者，在入住ICU7天以內不需要特殊的營養治療。C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題2 2：哪些：哪些ICUICU患者在住院第一周內適合滋患者在住院第一周內適合滋養喂養？養喂養？推薦意見：

7、推薦意見：對于ARDS/ALI以及預計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養劑量或充分的腸內營養，因為兩者在入院一周內對患者結局的影響是相同的。（證據質量：高）（新增）C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題3 3：哪些：哪些ICUICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量ENEN（盡可能接近目標喂養量）？這些患者應（盡可能接近目標喂養量）？這些患者應多長時間達到目標量？多長時間達到目標量？推薦意見：推薦意見：建議高營養風險的患者（NRS20025分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分=5分）或嚴重營養不良的患者應在24-48小時內盡快達到目標劑量，但同時應警惕再喂養綜

8、合征。在入住第一周，應該在48-72小時內達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題4 4：蛋白質供給量對臨床結局有何不同影：蛋白質供給量對臨床結局有何不同影響？響？推薦意見：推薦意見：建議提供足夠的蛋白質。蛋白質需求預計為1.2-2.0/Kg（實際體重）/天，燒傷或多發傷患者對蛋白質的需求量可能更高。（證據質量：非常低）蛋白需要量蛋白需要量推薦意見：推薦意見：急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應該實行標準腸內營養配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推薦接

9、受血透或者CRRT治療的患者，應該接受更高劑量的蛋白質，最高可達2.5g/kg/day。蛋白需要量蛋白需要量推薦意見：推薦意見：建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。根據專家共識，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day根據專家共識，建議膿毒癥患者蛋白質供給量為1.2-2g/kg/day。滋養型喂養與全量喂養推薦意見：推薦意見：對于ARDS/ALI以及預計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養劑量或充分的腸內營養。根據專家共識，建議在膿毒癥開始階段提供滋養型喂養（10-20kcal/h，每天不超過500kcal），在24-

10、48h耐受之后，在一周內增加至80%以上的目標量。問題問題1 1：如何監測成年危重癥患者：如何監測成年危重癥患者ENEN耐受性？耐受性？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議每天監測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內營養。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食禁水狀態，防止營養供給不足。D D、耐受性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估D D、耐受性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估問題問題2 2：GRVGRV是否應當作為接受是否應當作為接受ENEN的的ICUICU患者患者監測誤吸的指標？監測誤吸的指標？推薦意見：推薦意見：不必常規監測接受E

11、N治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現，應避免停用腸內營養。D D、耐受性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估問題問題3 3：成人成人ICUICU是否需要制定是否需要制定ENEN喂養方案？喂養方案？推薦意見：推薦意見：推薦制定并實施腸內營養喂養方案，以增加營養用量根據專家共識：建議考慮采用容量目標為指導的喂養方案（關注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養等）D D、耐受性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估問題問題4 4：對于接收：對于接收ENEN的危重病患者，如何評估誤吸的風險？的危重病患者，如何評估

12、誤吸的風險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風險？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養根據專家共識，對于高危患者或對胃內推注式腸內營養不耐受的患者，建議采用持續輸注的方式給予EN。建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復安或紅霉素）。（證據質量低）建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。D D、耐受

13、性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估問題問題5 5：在：在ICUICU中，替代指標能否判斷是否發中，替代指標能否判斷是否發生誤吸？生誤吸？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議既不要使用藍色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內營養反流誤吸的標記。根據專家共識，建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標志。D D、耐受性監測與充分性評估、耐受性監測與充分性評估問題問題6 6：如何評估：如何評估ICUICU患者患者ENEN相關性腹瀉相關性腹瀉？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議不要因ICU患者發生腹瀉而自動中止EN，而應繼續喂養，同時查找腹瀉的病因以確定適當的

14、治療。E、選擇合理的腸內營養組分選擇合理的腸內營養組分問題問題1 1：危重癥患者的早期：危重癥患者的早期ENEN應使用哪種配應使用哪種配方？方？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）建議在內科ICU中避免常規使用特殊配方，在外科ICU中避免常規使用疾病特異的配方E、選擇合理的腸內營養組分選擇合理的腸內營養組分問題問題2 2：免疫調節型腸內營養制劑能否影響：免疫調節型腸內營養制劑能否影響ICUICU危重病患者的臨床結局？危重病患者的臨床結局？推薦意見：推薦意見：建議免疫調節的腸內配方（精氨酸、二十

15、碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內科ICU中不應該常規使用。對于創傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術期患者可以考慮以上配方（證據質量很低）E、選擇合理的腸內營養組分選擇合理的腸內營養組分問題問題3 3：ALIALI或或ARDSARDS患者是否需要使用含魚油、患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內營養配方？琉璃苣油與抗氧化劑的腸內營養配方？推薦意見：推薦意見：目前還不能做出任何推薦關于在ARDS以及嚴重ALI患者中常規使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據質量低至很低）。E、選擇合理的腸內營養組分選擇合理的腸內營養組分問題問題4 4：成年危

16、重病患者應用含可溶性纖維或短肽：成年危重病患者應用含可溶性纖維或短肽配方的腸內營養制劑的指征是什么？配方的腸內營養制劑的指征是什么？推薦意見：推薦意見：建議在成人危重患者不常規預防性使用商業性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預防腹瀉（證據質量低）根據專家共識，建議對于持續存在腹瀉的患者可以考慮使用商業化的含有纖維素的混合配方。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素對于持續腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使用短肽制劑。EN配方：短肽建議對于持續腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使

17、用短肽制劑。對于中重度急性胰腺炎，應采取措施提高腸內營養耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素EN配方：膳食纖維建議在成人危重患者不常規預防性使用商業性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預防腹瀉（證據質量低）建議對于持續存在腹瀉的患者可以考慮使用商業化的含有纖維素的混合配方。建議在所有血流動力學穩定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養配方中可以考慮常規添加發酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據，可以在24h內分次補充10-20g的發酵的可溶性纖維素。

18、對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素EN配方：高脂配方建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產生的高脂/低碳水化合物營養配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據質量很低）。EN配方：免疫調節配方免疫調節的腸內配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內科ICU中不應該常規使用。有關在ARDS以及嚴重ALI患者中常規使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內營養制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。危重患者的腸內營養制劑不應常規添加谷氨酰胺。重癥膿毒癥患者中不常規使用免疫調節配方。添加免

19、疫調節劑/益生菌建議對于嚴重創傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調節配方根據專家共識，建議顱腦創傷患者使用含精氨酸的免疫調節配方或者使用標準腸內營養配方同時補充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建議外科ICU術后腸內營養患者，常規使用免疫調節配方（包括精氨酸以及魚油）F、輔助治療問題問題1 1：血流動力學穩定的：血流動力學穩定的ICUICU患者是否均需患者是否均需在標準腸內營養配方基礎上添加纖維素？在標準腸內營養配方基礎上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應在標準配方合并腹瀉的重癥患者，是否應在標準配方基礎上添加纖維素作為輔助治療？基礎上添加纖維素作為輔助治療？推薦意見：推薦意見：根據專家

20、共識，我們建議在所有血流動力學穩定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養配方中可以考慮常規添加發酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據，可以在24h內分次補充10-20g的發酵的可溶性纖維素。F、輔助治療問題問題2 2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重患者造成傷害？危重患者造成傷害？推薦意見：推薦意見：盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經證實益生菌安全同時可以獲益的一些內科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規使用益生菌的建議（證據質量低）對于需要

21、特殊營養治療的重癥患者，建議依據報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。（證據質量：低）G、何時應用PN問題問題1 1：低營養風險的成年危重患者，何時應：低營養風險的成年危重患者，何時應開始開始PNPN？推薦意見：推薦意見：對于低營養風險患者（例如NRS-20023或者NUTRIC評分 5），在入ICU7天內如果無法保證自主進食同時早期腸內營養不可行，需要使用腸外營養（證據質量很低）。G、何時應用PN問題問題2 2：高營養風險的危重病患者，何時開始：高營養風險的危重病患者，何時開始PNPN？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，對于高營養風險患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），

22、或者嚴重的營養不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養，我們建議盡早啟動腸外營養。G、何時應用PN問題問題3 3：在低或高營養風險的危重病患者，當：在低或高營養風險的危重病患者，當ENEN不能滿足目標能量或蛋白質需求時，何不能滿足目標能量或蛋白質需求時，何時開始時開始SPNSPN？推薦意見：推薦意見：無論是高營養風險還是低營養風險患者，如果7-10d后通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能量和蛋白質需求，則需要補充腸外營養。在危重癥患者中，一些腸內營養無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養。H、PN最大獲益的適應癥問題問題1 1：危重病患者何時需要：危重病患者何

23、時需要PNPN支持？提高支持？提高有效性的策略是什么？有效性的策略是什么？推薦意見：推薦意見：建議通過使用方案以及營養支持小組協助制定策略使腸外營養的功效達到最大化，同時減少腸外營養相關的風險。H、PN最大獲益的適應癥問題問題2 2：對于具有：對于具有PNPN適應癥的患者（高風險或適應癥的患者（高風險或嚴重營養不良），住嚴重營養不良），住ICUICU第一周應如何調整第一周應如何調整營養供給量營養供給量推薦意見：推薦意見：建議在當合適的人群（營養高風險患者或者嚴重營養不良的患者）需要腸外營養時，在剛入ICU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養（20kcal/kg/d或者預計熱量需求的80%），同時

24、供應足夠的蛋白質（1.2g/kg/d）（證據質量低）。建議在危重癥患者開始使用腸外營養一周內，應不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補充100g/w，分成2次補充（證據質量很低）。H、PN最大獲益的適應癥問題問題3 3：標準商品化的：標準商品化的PNPN（預混合的（預混合的PNPN制劑）制劑）比配置的比配置的PNPN混合液更有優勢嗎？混合液更有優勢嗎？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，標準商品化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結局的優勢。H、PN最大獲益的適應癥問題問題4 4：成年：成年ICUICU患者預期的血糖控制目標是多患者預期的

25、血糖控制目標是多少？少？推薦意見：推薦意見：薦綜合ICU患者的血糖控制目標在：7.8-10mmol/L；特殊患者（心血管術后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質量證據：中）2009年血糖控制目標：6.1-8.3mmol/LH、PN最大獲益的適應癥問題問題5 5：成年：成年ICUICU患者腸外支持是否應補充谷患者腸外支持是否應補充谷氨酰胺？氨酰胺？推薦意見：推薦意見：危重患者腸外營養期間無需常規補充谷氨酰胺。（證據質量：中）H、PN最大獲益的適應癥問題問題6 6：接收：接收PNPN支持的患者向支持的患者向ENEN過渡期間，過渡期間，如如ENEN量逐漸增加，何時應終止量逐漸增加，何時應終止PNPN？推薦意見：推薦意見：根據專家共識，隨著EN耐受性逐漸提高，經PN途徑供給的能量應逐漸減少并于患者EN達到60%目標量時終止。 總結總結A.營養評估：營養評估： .營養風險評估工具：NRS-2002，NUTRIC 評分.高營養風險患者，可能從早期腸內營養治療中獲益.熱卡的供給：IC.蛋白質的供給量需要連續性評估B.