1、母嬰保健技術服務執業許可批準書母嬰保健技術服務執業許可批準書批準文號：字（）第號經核準同意開展下列技術服務項目:1、婚前醫學檢查2、結扎手術3、終止妊娠手術1 /22母嬰保健技術服務執業許可批準書4/224、助產技術5、產前診斷6、遺傳病診斷7、8、本批準書有效期自年月日起,至年月日止。批準機關：（章）年月日母嬰保健技術服務執業許可申請表母嬰保健技術服務執業許可批準書被申請機關:申請單位:年月日母嬰保健技術服務執業許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號3/22機構性質申請日期年月日批準文號字()第號母嬰保健技術服務執業許可批準書中華人民共和國衛生部制填表說明1、此表為醫療保健機構向

2、登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時.專用。2、醫療機構代碼按照衛統發(1991)第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法(暫行)和補充規定的有關規定填寫。3、表1隸書關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名。7、表2在科室設置情況表的內用劃“J”方式填報。8、表2醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、表

3、3在每項空格中填寫項目的人數。10、表3人員情況、除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫療保健技術人員。11、表4設備醫療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規定的醫療設備標準，逐項填寫。4/22母嬰保健技術服務執業許可批準書表1醫療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地關系區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象

4、（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月專業要出生年月專業代職務職稱負職務職稱表最高學歷責最高學歷人人服務方式社區母嬰保健門診住院家庭病床巡邏其他8/22床位數備注表2醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中劃“J”代碼診療科LI備注代碼診療科LI備注01婦女保健科06內科01.01青春期母嬰保健技術服務執業許可批準書01.02國產期保健07外科01.03更年期保健0L04婦女心理行為08眼科01.05婦女營養01.06女職工職業保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02.兒童保健科1L皮膚科02.

5、01集體兒童保健12.精神科02.02兒童生長發育02.03兒童營養02.04兒童心理行為13.傳染科02.05兒童五官保健02.06兒童康復14麻醉科（手術室）03.婚檢專科15.醫學檢驗科03.01男性婚檢15.01常規檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內分泌檢驗6/22母嬰保健技術服務執業許可批準書15.04臨床免疫15.05遺傳檢驗：細胞檢驗分子檢驗04.婦產科04.01婦科04.02產科15.06其他04.03計劃生育04.04內分泌16.病理科04.05生殖健康0406其他17.醫學影象科05兒科17.01X線診斷專業05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業05.

6、02小兒傳染病17.03心電診斷專業05.03小兒消化17.04腦電及腦血流圖診斷專業05.04小兒呼吸17.05神經肌肉電圖專業05.05小兒心臟病17.06其他05.06小兒腎病18.中醫科05.07小兒血液病19.其他05.08小兒神經病學10/2205.09小兒內分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養不良性疾病防治05.13其他表3人員情況表4母嬰保健技術服務儀器設備情況注：欄目不夠請另附頁表5提交文件、證件和上級主管部門意見表6審查、主管領導意見、局長核批母嬰保健技術服務執業許可批準書表7核準登記事項登記號（醫療機構）醫療保健機構類別：名稱：地址：郵編法定代表人：（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：7/22母嬰保健技術服務執業許可批準書表8核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況7/22母嬰保健技術服務執業許可批準