1、第十節患者參與醫療安全3.10.2主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。評審標準評價要點達到結果3.10.2.1主動邀請患 者參與醫療 安全活動。【C】1. 邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受 介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸 液輸血前，有具體措施與流程。2. 鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。【B】符合“ C”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總 結、反饋，并提出整改措施。B【A】符合“ B ”，并應用安全信息分析和改進結果，表達“患者主動參與 醫療安全活動”取得的成效。科室：二甲辦整理人：聯系電話：資料目錄1. *人民

2、醫院患者參與醫療安全的具體措施與流程2. *人民醫院邀請患者參與醫療安全管理工作3. *人民醫院醫患溝通制度關于對住院運行病歷書寫時限質量檢查結果通報*人民醫院患者參與醫療安全的具體措施與流程為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫療安全活動，尊重患者的知情 同意權、選擇同意權。提升疾病的治愈好轉率，保障醫療質量和患者 生命安全，制定本措施與流程。一、患者及家屬主動參與醫療安全活動，是對患者和家屬知情同 意權、選擇權的重視，讓患者在醫療活動中實施自己的知情同意權、 選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。二、進一步落實醫務人員對患者及其家屬的健康知識教育，以入院宣教、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育

3、知識進行宣傳。三、落實出院患者回訪制度。醫院各臨床科室進行出院患者回訪 工作，并進行記錄。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查， 促進醫療持續改進。四、臨床醫療、醫技科室醫務人員主動為患者及其家屬提供相關 的健康宣教，提供健康管理相關信息，積極配合醫務人員實施預防和 處理措施，并提出供選擇的診療方案。五、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對 診療服務質量與安全的重要性。六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫療決 策過程。最大限度地促進醫患溝通，有利于醫務人員根據患者病情及 個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方 案.當患者病情變化的時候

4、能夠及時調整修改治療（手術）方案。以 提高患者、家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。七、醫務人員在給患者采集標本、給藥或輸血等各類診療活動時， 應該至少同時使用兩種以上患者身份識別方法， 并主動要求患者及家 屬參加。八、對需要手術的患者。主動邀請患者參與手術安全核查。術前 醫師應標示手術部位，主動邀請患者參與認定；手術、麻醉實施前實 施“患者身份和手術部位確認”程序，由手術醫生、麻醉師、手術或巡 回護士執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。嚴格防止手 術患者、手術部位及術式發生錯誤。九、在實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬） 溝通，作為最后確認的手段，對接

5、收手術、昏迷、神智不清、無自主 能力的重癥患者及重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒室等 科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動時辨識 病人的一種必備手段。十、流程*人民醫院邀請患者參與醫療安全管理工作醫療安全是醫患雙方共同的責任和目標， 鼓勵患者參與或患者主 動參與醫療安全管理不僅充分體現了患者的權利，也詮釋了醫院以患 者為中心的服務理念。診療過程中患者參與醫療安全有助于及時發現 不良因素、可有效的避免醫療缺陷、保證醫療安全，增加醫療透明度， 對構建和諧醫患關系起到積極的促進作用。 為此，我院制定以下工作 制度：一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性醫

6、務人員在標本采集、給藥、輸液或輸血等各類診療活動前，必 須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法， 如姓 名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。1. 實施科室：臨床科室、手術室、藥房、血庫、臨床實驗室、 病理科、放射科、理療科及針灸室、特殊檢查室（心電圖、 腦電圖、超聲波等電生理檢查）；2. 繼續使用“腕帶”作為識別標示的制度（尤其是對新生兒、 實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者等）， 作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一 種有效的手段。二、實施診療活動前，實施者應親自與患者（或患者近親屬）溝通（一）、患者在接受手術、介入或有創操作前，1、引

7、導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性；2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬） 提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方 案的理解與選擇；3、詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與 手術部位的確認，需要使用設備或耗材的，為患者 （或 患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操 作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對 應性，以及和相應費用的對應性；4、取得患者（或患者近親屬）的確認后，需知情同意簽字 確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等診療活 動的順利進行。（二）、使用藥物治

8、療（尤其的特殊用藥）前，1、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫生應依據藥 品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關的藥理 作用和可能的不良反應等。2、鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫生 的告知不理解或認為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室 進行咨詢。3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應知情 同意簽字確認，作為最后確認的手段。（三）、使用輸血治療前,1、針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳 細告知輸血的目的、操作方式和可能的風險，并向患者（或 患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進行輸血前檢驗的目的和必要性等；2、 需要使用設備

9、或耗材的，為患者 （或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的 對應性。3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知情 同意簽字確認，作為最后確認的手段。三、反饋、建議1、要求各科室定期開設一次以“患者參與醫療安全管理”為主題 的座談會，由科主任或護士長主持，參會人員為科室的醫務 人員和患者或患者家屬，必要時邀請職能部門參加；2、座談會主要內容為：患者對就醫過程中醫務人員的工作流程、醫療安全質量等進行評價和反饋，醫患雙方就評價和反饋的 內容進行再次溝通，并就出現的問題和需改進的方面征求患 方意見及建議。*人

10、民醫院醫患溝通制度為加強醫務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫療糾 紛的發生，維護良好的醫療秩序，確保醫療安全，根據衛生部醫院 管理評價指南(試行)的要求并結合實際，制定本制度。(一) 在為患者提供醫療服務時，醫務人員應尊重患者的知情權， 認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。(二) 醫患溝通的時機1、門急診醫師接診時，應在規范診療的基礎上，就疾病診療的 有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解 和配合，將溝通的關鍵內容記錄在門診病歷上。2、病區醫護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項進行溝通。3、值班醫生必須在患者入院后 8小時內與患者及親屬就疾病的 診斷和治療等

11、相關問題進行充分的交流和溝通， 并簽署首次病程記 錄入院知情談話簽字單烏恰縣人民醫院告知書，床頭向主管 醫生交班。4、患者住院期間，醫護人員在下列情況下，必須與患者及時溝 通。(1) 患者病情變化時，尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。(2) 各種有創操作、輸血、放化療、大劑量或療程5天的激 素治療。(3) 診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現嚴 重的與診療相關的不良反應、事件、并發癥等情況時。(4) 貴重藥品使用前。(5) 發生欠費及影響患者治療時。(6) 術前和術中改變術式時。(7) 麻醉前(應由麻醉師完成)。(8) 對醫保患者采用醫保以外的診療或藥物前。5、患者出院時，醫護人員

12、應與患者或家屬就診療情況，出院后 飲食，用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。6、溝通時細節要求(1) 入院患者須知住院患者均應填寫(入院當即完成)(2) 入院知情談話簽字單住院患者均應填寫(入院8小時內 完成，)(3) 知情選擇書凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項醫 療活動同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權方式的需要加填患者授權書。（4）有創診療操作知情同意書凡有創診療操作的應事先征得 患者或家屬同意并簽字。（5）手術知情同意書凡手術患者均應填寫，表中沒有提到的 專科情況，臨床醫師根據病情不同，可以在空白處用鋼筆再寫上，所 談及的內容均應事先征得患者或家屬同意并簽字。（6）入院知情

13、談話簽字單凡手術患者術后臨床醫師應告知患 者或家屬，由患者或家屬簽字。（7）術中告知手術中需要擴大手術范圍、改變手術方式或切 除功能性器官時，由助手告知患者家屬，在病程錄中簽字同意，方可 進行。（8）輸血治療同意書凡輸血患者均應填寫，并征得患者或家 屬同意簽字。（9）住院自費用藥或大型設備檢查同意書 公費、醫保及醫保 參照者，應用前均應填寫，并征得患者或者家屬同意簽字。（10）自費、進口或貴重藥品告知書根據病情取得患者或家 屬同意簽字。（11）麻醉前談話由麻醉科醫師在麻醉前進行，并征得患者 或家屬同意簽字。（12）重大手術或破壞性手術前談話由手術醫師及科主任談 話，經患者或家屬同意簽字后交醫務

14、部及分管院長簽字，備案。（13）入院后診療知情告知書入院后在診療過程中出現病情 進一步變化發展，甚至惡化，或診斷需要修正，治療方案需要明顯調 整，預后又需新的交待，應及時告知患者或家屬同意簽字。（14）大劑量或長療程激素治療告知書若激素用量超過常規 劑量或用藥時間超過5天（含5天），均需向患者或家屬告知激素的 副作用，在征得患者或家屬同意簽字，才能應用。（15）抗病毒藥物告知書（如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型 肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方案。可能出現病毒 變異及耐藥性的產生等情況，征得患者或家屬同意簽字后才能使用。（三）醫患溝通的內容1、在診療前，醫護人員應主動聽取患者或家屬對

15、診療方案的意 見和建議，在不違背醫療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。2、在診療中，醫護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢 查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不 良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施，醫療收費等與患者或家 屬進行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和 家屬的密切配合。3、在診療中，醫務人員要對患者病情進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝 通，使其對疾病發展有所了解。4、出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯系 電話等。（四）醫患溝通的方式可根據實際情況采取床旁溝通、分級溝

16、通、集中溝通、出院回訪 等多種方式進行醫患溝通。1、根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級 別的醫護人員及時溝通。2、在責任醫師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應調換溝通者，即另換其他醫務人員或上級醫師、 科主任與其進行溝 通。3、對發現可能出現問題或糾紛的病人，責任醫師應立即采取預 防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在 早交班時，作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數， 并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。4、如已經發生糾紛的病人，應由主管的副主任醫師或主任醫師 重點溝通。5、當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先

17、請示上級醫 師或與上級醫師一起共同與患者溝通。6、病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫師之間、醫護之間、 護士之間要先進行相互討論，統一認識后由上一級醫師對家屬進行解 釋，避免由于溝通不統一導致病人和家屬的不信任和疑惑。7、對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合 或不理解醫療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的 患者，應當采用書面形式進行溝通。8、各病區要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度， 每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。（五）溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現尊重對方， 耐心傾聽對方的傾訴，同 情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的

18、姿態并本著誠信的原則， 堅持做 到以下幾點：1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄 和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。2、二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療 費情況及患者、家屬的社會心理狀況。3、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的 感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值； 留意自身 的情緒反應，學會自我控制。4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避 免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂 的專業詞匯；避免強調對方立即接受醫生的意見和事實。（六）醫患溝通的記錄1、對醫患溝通的情況，醫護人

19、員須在病人的病歷中結合病歷 書寫規范的要求按規定記錄清楚。2、溝通記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的 醫護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內容、溝通結果。必要時 在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫護人員簽名。（七）醫患溝通的評價1、院、科兩級對醫患溝通制度的執行情況，定期進行檢查和考 評，并納入醫療質量管理。2、因未被要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發的醫療糾紛， 醫院從經濟或行政方面給予從重處理。（八）溝通的具體制度1、知情選擇制度（1）對按照有關規定需要取得患者方面同意方可進行的醫療活 動，應當由患者本人簽署同意書。（2）為避免對患者產生不利后果，患者可以選擇以授

20、權方式行 使其在醫療期間的知情同意權和選擇權。 但患者必須事先填寫患者授 權書，被授權人必須填寫愿意接受授權的同意書。一經授權，被授權 人之行為視同患者本人知悉與同意。（3）患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽 字。（4）患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬 的，由其關系人簽字。（5）搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字 情況下，可由醫務部主任或總值班簽字。2、入院病情告知、簽字制度（1）病人自入院后的8小時內，經管醫師必須與患方進行一次 病情、診療措施的告知同意談話，并以書面形式在入院病情知情書上 記錄并簽字。（2）記錄內容包括患者入院后的主要病情、

21、重要的體格檢查結 果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、 醫療風險、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等。3、診療知情告知入院后在診療過程中出現病情進一步發展變化， 甚至惡化或診斷 需修正，及需要明顯調整治療方案，預后預測又需要新的交待，均應 及時告知患者并簽字。4、手術知情告知對需要手術的患者，經管醫師或手術主刀醫師在術前應當向其本 人或家屬詳細交待術前診斷、手術指征、手術方式和范圍、術前準備 及預防措施等，同時還應詳細介紹術中可能發生的意外和危險性、手術后可能出現的意外和并發癥以及防范措施。主刀醫師和患者本人或 其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。 除急診外，

22、術前談話應在 12小時前完成，使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手 術知情同意書、決定手術與否并簽署意見。5、麻醉知情告知麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況（疾病診 斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現的意外和并發 癥，取得患者或家屬的簽字同意。6、術后知情告知指參加手術的醫師在患者術后即完成的病程記錄。 內容包括手術 時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手 術簡要經過。病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特 別注意觀察的事項、患者簽名、醫師簽名等。7、特殊檢查、治療（特殊

23、用藥）知情告知，新技術開展告知。指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內 容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風 險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是 指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。（2）由于患者體質特殊或者病情危急，對患者可能產生不良后 果的危險的檢查和治療。（3）臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。（4）可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。（5）大劑量或長療程激素治療告知。（6）乙型肝炎抗病毒

24、藥物告知。（7）放、化療治療告知。8、輸血治療前談話輸血前，經管醫師應向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血成分等情 況，并說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性。 要認 真履行輸血治療同意書的內容，在征得患方同意并簽字后，方可輸血。 對無陪護家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關規定，辦理輸血手續。9、自體輸血治療告知自體輸血前，經管醫師應向麻醉科申請，由麻醉科醫師向患方介 紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收），臨床診斷，輸血目的 等情況一并向患方介紹自體輸血的優缺點， 認真理解自體輸血治療同 意書的內容，在得到患方同意并簽字后，方可輸血。10、高值耗材、貴

25、重藥品、自費項目使用前談話醫療過程中使用高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時，應在使用前 與患方溝通，征得患者同意并簽字。享受公費醫療、大病統籌、醫療 保險等的病人住院，因治療需要使用自費項目（包括自費藥品、自費 材料、自費檢查及治療等），經管醫師應先向患者或家屬詳細介紹使 用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費項目協 議書上簽字后，方可執行。門診病人使用自費項目，也必須先征得患 方同意方能使用。11、有創診療操作前談話對以各種內窺鏡檢查、治療及有創診療操作（包括重要臟器的穿 刺、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫師在術前應向患者 或家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、

26、目的及診療操作 過程中及可能出現的意外。并發癥及防范措施，認真填寫有創診療操 作知情同意書，并由操作醫師和患方家屬簽字。*人民醫院文件恰醫醫教2012 6 號簽發人：*通報處罰決定各臨床科室：醫院病案質量管理委員會于 2012年1月28日對各科運行病歷書 寫時限質量進行檢查，許多病歷存在一些問題（詳細內容見*人民醫院運行病歷書寫時限質量檢查結果通報表）。為加強我院醫療文書書寫質量，及時書寫病歷，加強監督管理工 作，不斷提高全院醫療文書書寫時限質量，經醫教科核實，按照醫院醫療文書書寫質量控制辦法處罰規定，醫院病案管理委員會決定 對病歷中存在較嚴重的問題，進行經濟處罰，請各科主任督促醫生及 時糾正，避免再次出現。經濟處罰名單如下：夕卜 科：*20元，*20