1、2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭遼醫附屬一院心內科遼醫附屬一院心內科 高航高航2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭病例病例1 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 男，男，75歲，歲，“發現呼吸困難發現呼吸困難2小時小時”入院。入院。晨起時家人發現其呼吸費力送至某區醫院，晨起時家人發現其呼吸費力送至某區醫院，疑診疑診“左心衰左心衰”轉入我院。既往腦梗塞史，轉入我院。既往腦梗塞史，遺留飲水嗆咳。遺留飲水嗆咳。 生命征平穩，倦怠，平臥位，呼吸深而長，生命征平穩，倦怠，平臥位，呼吸深而長，口唇干燥，肺無啰音，

2、心臟無雜音。口唇干燥，肺無啰音，心臟無雜音。 血糖：血糖：34mmol/L，尿酮體，尿酮體+，離子、腎，離子、腎功正常。功正常。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭病例病例2 喉癌喉癌 女，女，55歲，呼吸困難歲，呼吸困難2個月，加重個月，加重3天。近天。近2月逐漸出現與活動無關。近月逐漸出現與活動無關。近3天明顯呼吸費天明顯呼吸費力，端坐位，多汗。無咳痰。由基層以急力，端坐位，多汗。無咳痰。由基層以急性左心衰轉我院。性左心衰轉我院。 端坐位，吸氣費力并延長，可見端坐位，吸氣費力并延長，可見“三凹三凹征征”，可聞喉鳴。聲音嘶啞。，可聞喉鳴。聲音嘶啞。2010年

3、醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭空氣（氧）空氣（氧）肺肺心心血血呼吸生理呼吸生理呼呼吸吸中中樞樞組組織織細細胞胞2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭呼吸困難病因分類呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難心源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難血液性呼吸困難2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭1.1.吸氣困難吸氣困難( (三凹征三凹征) )：大氣道阻塞：大氣道阻塞2.2.呼氣困難呼氣困難( (呼氣延長及哮鳴音呼氣延長及哮鳴音) )

4、：COPDCOPD哮喘哮喘3.3.混合性呼吸困難混合性呼吸困難( (快快、淺、淺) )：有效呼吸面積減少：有效呼吸面積減少 胸肺疾病胸肺疾病,腹內容增加腹內容增加,呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹,心衰心衰4.4.呼吸肌運動障礙呼吸肌運動障礙：神經：神經/ /肌肉疾病肌肉疾病( (肋間肌肋間肌/ /膈肌膈肌) )5.5.呼吸深而快呼吸深而快：需氧增多：需氧增多( (運動運動/ /貧血貧血/ /發熱發熱) )6.6.酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸( (深、長深、長) )：糖尿病，尿毒癥：糖尿病，尿毒癥7.7.呼吸幅度呼吸幅度/ /節律不整節律不整：中樞性疾病：中樞性疾病8.8.癔癥性呼吸癔癥性呼吸( (淺、快淺、

5、快) )與嘆息樣呼吸與嘆息樣呼吸呼吸困難特點分析呼吸困難特點分析2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙三凹征三凹征2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭病例病例3 女，女，72歲，胸骨后悶痛反復發作歲，胸骨后悶痛反復發作10年，呼年，呼吸困難吸困難6小時。期間患非小時。期間患非ST段抬高型心梗段抬高型心梗4次。次。10天前介入治療后胸痛無復發，天前介入治療后胸痛無復發，1天前天前出院。勞累激動不能入睡為誘因出院。勞累激動不能入睡為誘因-，逐漸，逐漸加重，高枕臥位，緊張，泌汗，咳嗽無痰。加

6、重，高枕臥位，緊張，泌汗，咳嗽無痰。 BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢溫，末梢溫，呼吸急促，雙肺少許濕啰音，少許干鳴，呼吸急促，雙肺少許濕啰音，少許干鳴，心尖部心尖部2/6級級SM。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭冠心病冠心病 陳舊心肌梗死陳舊心肌梗死 急性左心衰急性左心衰 吸氧吸氧, 速尿速尿+喘定靜注喘定靜注, 硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入 不除外急性再梗未用西地蘭不除外急性再梗未用西地蘭, 急查急查CTnT ECG無典型無典型 AMI改變，家屬拒絕冠脈造影改變，家屬拒絕冠脈造影15min后后 呼吸困難進行性加重呼吸困難進行性加重, 大

7、汗大汗, 頻繁咳嗽頻繁咳嗽, 白色白色泡沫樣痰。泡沫樣痰。BP130/90mmHg, SaO295%, HR130bpm, 雙肺較多中小水泡音。雙肺較多中小水泡音。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭 面罩吸氧面罩吸氧(5L/min酒精濕化酒精濕化)、嗎啡、嗎啡3mg靜注靜注 再次速尿靜注、加快硝酸甘油泵速。再次速尿靜注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后后 有尿意，呼吸困難仍未緩解，痰量增多，無有尿意，呼吸困難仍未緩解，痰量增多，無力維持坐位，力維持坐位，BP128/90mmHg, HR140bpm, SaO290%, 雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴雙

8、肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。音，末梢濕冷。ECG無無ST-T的改變與演變。的改變與演變。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭 面罩吸氧面罩吸氧10L/min, 再次嗎啡再次嗎啡3mg靜注靜注 西地蘭西地蘭+喘定靜注，換硝普鈉泵入依血壓調。喘定靜注，換硝普鈉泵入依血壓調。 地塞米松靜注，吸痰地塞米松靜注，吸痰15min+10min+10min后后 尿床一次，呼吸困難仍未緩解，頻繁吐白尿床一次，呼吸困難仍未緩解，頻繁吐白泡沫，無力維持坐位，泡沫，無力維持坐位，BP120/80mmHg, HR140bpm, SaO280%, 意識模糊，雙肺滿意識模糊，雙

9、肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭 無創通氣無創通氣 持續氣道正壓通氣持續氣道正壓通氣(CPAP) 呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣(PEEP)15min+10min+10min+20min后后 呼吸困難逐漸緩解，呼吸困難逐漸緩解，BP120/80mmHg, HR110bpm, SaO292%, 意識轉清入睡，雙意識轉清入睡，雙肺仍較多中小水泡音，末梢溫。肺仍較多中小水泡音，末梢溫。2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭

10、的定義急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評估急性左心衰竭的診斷與評估急性左心衰竭的治療急性左心衰竭的治療2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭一一 急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性發病急性發病或癥狀體征的改變或癥狀體征的改變急需治療急需治療的心的心力衰竭力衰竭 可以是新發的心衰或原有慢性心衰惡化可以是新發的心衰或原有慢性心衰惡化 急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點，急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的臨床癥狀臨床癥狀2010年醫師培訓年醫

11、師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭我國急性左心衰竭的常見病因我國急性左心衰竭的常見病因1 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2 ACS(特別是特別是AMI及其機械并發癥及其機械并發癥)3 急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎/圍生期心肌病圍生期心肌病4 心臟瓣膜病心臟瓣膜病(狹窄狹窄/返流返流/心內膜炎心內膜炎)5 高血壓急癥高血壓急癥6 嚴重心律失常（多為快速性）嚴重心律失常（多為快速性）7 容量超負荷（輸液、急性無尿性腎衰）容量超負荷（輸液、急性無尿性腎衰）8 高動力循環（甲亢高動力循環（甲亢/貧血）貧血）9 中毒中毒2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰

12、竭三三 急性左心衰竭的診斷與評估急性左心衰竭的診斷與評估 （一）臨床表現（一）臨床表現1.急性肺水腫：急性肺水腫：突發嚴重呼吸困難（突發嚴重呼吸困難（30-40）、）、強迫坐位、強迫坐位、頻繁咳嗽、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經興奮：交感神經興奮：面色蒼白、大汗、煩躁面色蒼白、大汗、煩躁3.重者腦缺氧神志模糊重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克血壓先升后降直至休克5.查體：肺部查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音滿布濕羅音與哮鳴音， S1弱而快弱而快， P2亢進，心尖部奔馬律亢進，心尖部奔馬律。 2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭（二）

13、輔助檢查（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標診斷心衰的特異性的客觀指標腦鈉肽腦鈉肽BNP 機制：室壁張力增加和容量負荷過重時心室釋放機制：室壁張力增加和容量負荷過重時心室釋放. . 意義：意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標標. . NT-proBNPNT-proBNP400pg/ml400pg/ml和和BNPBNP100pg/ml100pg/ml可排除左心衰可排除左心衰 NT-proBNPNT-proBNP1000pg/ml1000pg/ml和和BNPBNP400pg/ml400pg/ml可確診左心衰可確診左心衰 在在“閃電

14、肺水腫閃電肺水腫”病人，入院時病人，入院時BNPBNP可能可能于于正常水平正常水平. . BNPBNP對于排除心衰有著很高的陰性預測價值。如果心衰的診斷對于排除心衰有著很高的陰性預測價值。如果心衰的診斷已經明確，升高的血漿已經明確，升高的血漿BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP可以預測預后可以預測預后. .2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭其它有益的檢查與監測其它有益的檢查與監測 實驗室檢查實驗室檢查: 心臟超聲心臟超聲 胸片胸片 無創監測：無創監測：T, P, R, BP, SaO2, 尿量尿量, ECG ACS冠狀動脈造影冠狀動脈造影 （

15、中心靜脈通路與肺動脈導管）（中心靜脈通路與肺動脈導管）2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭實驗室檢查實驗室檢查 血細胞計數血細胞計數：必須：必須 血小板計數血小板計數：必須：必須 尿素尿素/肌酐和鈉鉀肌酐和鈉鉀：必須：必須 血糖血糖：必須：必須 CK-MB/肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白肌鈣蛋白T：必須：必須 INR：如果患者在行抗凝治療或嚴重的心衰，必須：如果患者在行抗凝治療或嚴重的心衰，必須 D-二聚體：必要時二聚體：必要時 動脈血氣分析動脈血氣分析:嚴重心衰或糖尿病患者嚴重心衰或糖尿病患者 轉氨酶轉氨酶/白蛋白白蛋白:可考慮可考慮 尿液分析尿液分析:可考慮

16、可考慮 血漿血漿BNP或或N末端末端BNP:診斷不清時診斷不清時2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭基礎心臟病史、心衰臨床表現、心電圖改基礎心臟病史、心衰臨床表現、心電圖改變、胸部變、胸部X X線檢查改變血氣分析異常（氧線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度飽和度90%90%）超聲心動圖）超聲心動圖BNP/NT-proBNP進一步治療進一步治療初始治療初始治療明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程衰分級、評估嚴重程度、確定病因度、確定病因圖圖1 1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）考慮肺部疾病考慮肺部疾病或

17、其他疾病或其他疾病正常正常異常異常無無 有有 2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭（三）急性心力衰竭分級（三）急性心力衰竭分級1 AMI患者患者Killp分級分級 I級：無心衰。級：無心衰。 II級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可，可聞及奔馬律，聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血 III級：嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過級：嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下肺野下1/2） IV級：心源性休克、低血壓（收縮壓級：心源性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、）、紫紺、出汗、

18、少尿紫紺、出汗、少尿2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭分級分級PCWP（mm Hg）CI（mlmls-1-1m m-2-2）組織灌注狀態組織灌注狀態級級1836.7無肺淤血，無灌注不良無肺淤血，無灌注不良級級1836.7有肺淤血，無灌注不良有肺淤血，無灌注不良級級1836.7無肺淤血，有灌注不良無肺淤血，有灌注不良級級1836.7有肺淤血，有灌注不良有肺淤血，有灌注不良注：注：PCWPPCWP：肺毛細血管楔壓。：肺毛細血管楔壓。CI：心臟排血指數，其法定：心臟排血指數，其法定單位單位mlmls-1-1m m-2-2與舊制單位與舊制單位L Lminmin-1-

19、1m m-2-2的換算因數為的換算因數為16.6716.672 Forrester法分級法分級2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭3 臨床表現分級臨床表現分級分級依據：外周循環（灌注）狀況、肺部聽診分級依據：外周循環（灌注）狀況、肺部聽診 Class I: 溫暖、干（溫暖、干（warm and dry）無啰音）無啰音 Class II: 溫暖、濕（溫暖、濕（warm and wet）有啰音）有啰音 Class III: 冷、干（冷、干（cold and dry）無）無/有啰音有啰音 Class IV: 冷、濕（冷、濕（cold and wet）有啰音）有啰音2

20、010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭 支氣管哮喘支氣管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘發病年齡發病年齡 青少年青少年病史病史 有家族史或過敏史，有家族史或過敏史， 哮喘史，無心臟病史哮喘史，無心臟病史發作期間發作期間 任何時間，任何時間， 多于深秋或冬春季節多于深秋或冬春季節咳痰咳痰 咳白粘痰后緩解咳白粘痰后緩解 肺部體征肺部體征 雙肺彌漫干啰音雙肺彌漫干啰音心臟體征心臟體征：正常：正常X線表現線表現：雙肺清晰或肺氣腫表現：雙肺清晰或肺氣腫表現藥物療效藥物療效：支氣管解痙藥：支氣管解痙藥多于多于40歲以后歲以后無過敏史，無過敏史，有基礎心臟病史有基礎心臟病史常于夜間發

21、作呼吸困難常于夜間發作呼吸困難白色白色/粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕啰音雙肺底較多濕啰音左心大、奔馬律、雜音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、嗎啡、速尿、氨茶堿、2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭四四 急性左心衰竭的治療急性左心衰竭的治療1.體位：體位：坐位、雙腿下垂坐位、雙腿下垂 2.吸氧：吸氧：高流量，高流量，50%酒精抗泡沫、酒精抗泡沫、 面罩面罩 無創通氣、氣管插管無創通氣、氣管插管3.嗎啡：嗎啡：2-5mg靜脈緩注靜脈緩注 4.快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米20-40mg于于2分鐘內靜推分鐘內靜推5.

22、血管擴張劑：血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力藥正性肌力藥7.去病因和誘因去病因和誘因8. 氨茶鹼氨茶鹼 9.其他輔助治療其他輔助治療10.輪流結扎四肢與放血輪流結扎四肢與放血 2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭急性心衰的初始治療流程（急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療急診改善癥狀治療患者伴隨痛苦或疼痛患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血肺淤血動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度95%正常心率和心律正常心率和心律鎮痛鎮痛利尿或擴血管治療利尿或擴血管治療機械通氣機械通氣起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/電復律電復律是

23、是是是是是否否2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭1 吸氧（無創通氣）吸氧（無創通氣） 方式：雙鼻導管、方式：雙鼻導管、面罩面罩、呼吸機、呼吸機 氧流量：高濃度、大流量（氧流量：高濃度、大流量（6-8L/min） 目標：目標：動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度95%（COPD90%） 酒精消泡：酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶酒精加入濕化瓶 禁忌：禁忌：不能合作不能合作/需要氣管插管需要氣管插管/重度阻塞性氣道疾病重度阻塞性氣道疾病2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭正壓通氣機制正壓通氣機制 迅速增加了胸腔內壓力，減少了靜脈回流

24、迅速增加了胸腔內壓力，減少了靜脈回流 胸腔內壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負胸腔內壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負荷降低，荷降低， 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP)，可擴張萎陷的肺泡，可擴張萎陷的肺泡， 肺泡內正壓還使肺泡毛細血管周圍壓升高，水分由肺泡區肺泡內正壓還使肺泡毛細血管周圍壓升高，水分由肺泡區向間質區移動，促進肺泡液和間質液回流入血管腔，阻止向間質區移動，促進肺泡液和間質液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進一步加重。了肺水腫的形成和進一步加重。 增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌

25、的疲勞，降低了氧耗量。緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。 治療后肺毛細血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因治療后肺毛細血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時間肺間質和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時間2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭2 嗎啡嗎啡（a類，類，C級）級） 作用機制：擴張小血管、鎮靜作用機制：擴張小血管、鎮靜 使用方法：使用方法：2.55.0 mg靜脈緩注靜脈緩注(皮下皮下/肌注肌注) 間隔間隔15分鐘可重復，共兩到三次。分鐘可重復，共兩到三次。 禁忌：低血壓、休克、意識障礙、禁忌：低血壓、休

26、克、意識障礙、COPD 老年患者慎用或減量老年患者慎用或減量 不良反應不良反應 ：呼吸抑制：呼吸抑制 2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭3 呋塞米呋塞米（類，類，B級）級） 作用機制：強效排鈉排鉀、擴張靜脈作用機制：強效排鈉排鉀、擴張靜脈 使用方法：初始劑量：靜脈注射使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg 可重復或靜滴（可重復或靜滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可與其他類利尿劑合用可與其他類利尿劑合用 副作用：副作用：電解質紊亂電解質紊亂/低血容量和脫水低血容量和脫水/神經內分泌激活神經內分泌激活2010年醫師培訓年醫師培訓

27、醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭體液潴留體液潴留 利尿劑利尿劑劑量（劑量（mg）注意事項注意事項 中度中度 呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼托塞米托塞米 2040， 0.51，1020根據情況靜脈或口服；根據情況靜脈或口服；根據臨床反應調整劑量；根據臨床反應調整劑量；監測監測K、Na、Scr及血壓。及血壓。 重度重度呋塞米呋塞米呋塞米靜滴呋塞米靜滴 布美他尼布美他尼托塞米托塞米 40100，540mg/h14，20100，靜脈用靜脈用較大劑量靜推好較大劑量靜推好口服或靜脈口服或靜脈口服口服 袢利尿劑抵抗袢利尿劑抵抗加噻嗪類加噻嗪類美托拉宗美托拉宗螺內酯螺內酯50100，2.510， 2

28、550合用較單用高劑量袢利尿劑好合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr30ml/min時更有效時更有效腎功正常及血鉀正常或低時的最佳腎功正常及血鉀正常或低時的最佳選擇選擇合并堿中毒及合并堿中毒及利尿劑抵抗利尿劑抵抗醋唑磺胺醋唑磺胺 加多巴胺擴張血管加多巴胺擴張血管 多巴酚丁胺強心多巴酚丁胺強心 0.5靜脈用靜脈用合并腎功能衰竭時考慮超濾或透析合并腎功能衰竭時考慮超濾或透析2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭4 血管擴張劑血管擴張劑作用機制作用機制 硝酸酯類硝酸酯類(類類B級級) ：急性冠狀動脈綜合征：急性冠狀動脈綜合征 硝普鈉硝普鈉(類類C級級) ：嚴重心衰、高血壓

29、、心源：嚴重心衰、高血壓、心源性休克患者性休克患者 重組人腦鈉肽（重組人腦鈉肽（rhBNP）(a類類B級級) ：擴管，：擴管，利尿，抑制利尿，抑制RAAS和交感活性。和交感活性。 烏拉地爾烏拉地爾（a類類C級）級）： 擴管，不增加心率擴管，不增加心率 2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭藥藥 物物劑劑 量量硝酸甘油硝酸甘油開始開始510g/min，增到，增到200g/min硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯開始開始1mg/h，增加到，增加到5-10mg/h硝普鈉硝普鈉開始開始10g/min，增加到，增加到50-250g/min 腦鈉肽（新活腦鈉肽（新活素）素）靜推靜推1

30、.5g/kg+靜點靜點0.00750.015g/kg/min烏拉地爾烏拉地爾 靜滴靜滴100400 g/min ，靜脈注射，靜脈注射12.525.0 mg 藥物藥物50mg+鹽水鹽水50ml：6ml/h=100g/min藥物藥物25mg+鹽水鹽水250ml:20gtt/min=100g/min2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭5 正性肌力藥物正性肌力藥物 作用機制作用機制 適用于低心排血量綜合征適用于低心排血量綜合征 血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效受或反應不佳的患者尤其有效 2010年醫師培

31、訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭藥物藥物靜脈推注靜脈推注靜脈速度靜脈速度洋地黃洋地黃（西地蘭）（西地蘭）0.20.4 mg，24 h后半量，后半量， 伴快速心室率的房顫患者可酌情伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量適當增加劑量多巴酚丁多巴酚丁胺胺100250 g/min靜靜脈滴注脈滴注 2-20g/kg/min多巴胺多巴胺250500 g/min靜靜脈滴注脈滴注 5g/kg/min: 血管收縮血管收縮米力農米力農25-50g/kg (10-20分鐘以上分鐘以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦左西孟旦12-24g/kg 10分鐘分鐘以上以上0.1g/kg/m

32、in 可在可在0.05-0.2g/kg/min范圍內調整范圍內調整2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭6 氨茶堿氨茶堿 適應癥：適應癥： 哮鳴音明顯者哮鳴音明顯者 與支氣管哮喘無法鑒別者與支氣管哮喘無法鑒別者 使用方法：使用方法： 氨茶堿氨茶堿 0.125-0.25g+葡萄糖葡萄糖慢慢推推 0.25 0.50 gkg-1h-1靜脈滴注靜脈滴注 二羥丙茶堿二羥丙茶堿 0.250.50 g靜推，靜推， 2550 g/h靜滴靜滴2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭7 其他輔助裝置其他輔助裝置 IABP (類類)適應證：（適應證：（1）急性冠脈綜合征伴心源性休克）急性冠脈綜合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴機械并發癥）急性心肌梗死伴機械并發癥 （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫）心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：（禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾病）存在嚴重的外周血管疾病 （2）主動脈瘤）主動脈瘤 （3）主動脈瓣關閉不全）主動脈瓣關閉不全 （4）活動性出血或其他抗凝禁忌證）活動性出血或其他抗凝禁忌證 （5）嚴重血小板缺乏）嚴重血小板缺乏2010年醫師培訓年醫師培訓醫師培訓醫師培訓-急性左心衰竭急性左心衰竭血液凈化治療（血液凈化治療（a類，類，B級）