1、 事故經(jīng)過：事故經(jīng)過： 2002年11月27日9時(shí)35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計(jì)）放空閥內(nèi)漏也處理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術(shù)員，兩人一起到操作室處理P102控制系統(tǒng)相關(guān)儀表。到現(xiàn)場后看沒有什么問題，只是PID參數(shù)不十分匹配，就開始調(diào)整參數(shù)。大約9時(shí)50分，儀表工帶著閥門到分析間（他本人的專區(qū)，氨中和塔三層平臺(tái)儀表室內(nèi)）處理AT104放空閥。 9時(shí)55分該車間當(dāng)班班長從操作室出來巡檢，走到氨中和塔二層平臺(tái)發(fā)現(xiàn)有液體往下漏，到三層平臺(tái)檢查，發(fā)現(xiàn)儀表室門沒有

2、鎖，門關(guān)得很嚴(yán)，從東邊的門縫有液體滲出。當(dāng)打開門，把門簾掀開后，發(fā)現(xiàn)里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，急忙跑回操作室報(bào)信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時(shí)10分送到大慶市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救。因救治無效，儀表工于2002年11月29日16時(shí)30分死亡。管理失誤論（博得事故連鎖論）管理失誤論（博得事故連鎖論）第一：管理缺陷第一：管理缺陷 企業(yè)管理層安全工作管理不到位雖，安全教育沒能逐級(jí)傳遞滲透到每個(gè)員工的心中，檢查、監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致安全教育出現(xiàn)盲區(qū)。第二：個(gè)人及工作條件原因第二：個(gè)人及工作條件原因 個(gè)人原因個(gè)人原因：儀表工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒有按規(guī)定佩帶防護(hù)用品；基

3、層干部安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全工作布置不到位 。 工作條件原因工作條件原因：企業(yè)制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)；儀表車間在布置工作、交待任務(wù)時(shí)，沒有針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的特殊環(huán)境，提出相應(yīng)的防護(hù)警告，既沒有提醒佩戴防護(hù)器具，也沒有安排人員監(jiān)護(hù)。 第三：直接原因第三：直接原因 儀表工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒有按要求開作業(yè)票作業(yè)；沒有按規(guī)定佩帶防護(hù)用品；在現(xiàn)場沒有監(jiān)護(hù)人的情況下自作主張?zhí)幚矸趴臻y；在處理放空閥時(shí)，沒有按程序?qū)⑸舷掠蔚拈y門關(guān)嚴(yán)就進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡； 儀表分析間長為4.5米，寬為2.5米，設(shè)在三層平臺(tái)，由于冬季防凍保溫的需要，進(jìn)行了密封，使泄漏的有毒物質(zhì)（3%5%氰化物）不能及時(shí)排出。第四：事故第四：事故 氰化物泄漏，造成中毒和窒息事故第五：損失第五：損失 儀表工死亡 預(yù)防措施預(yù)防措施 第一：在企業(yè)中開展全面安全教育，增強(qiáng)每個(gè)員工的安全 意識(shí)，提高自我保護(hù)能力