1、產科出血前置胎盤治療發展     本文作者：陳兢思 李映桃 單位：廣州醫學院第三附屬醫院 廣州市重癥孕產婦救治中心 廣東省產科重大疾病重點實驗室隨著剖宮產率的不斷升高及經產婦人群的不斷增多，兇險型前置胎盤的發生率明顯增高。統計顯示，剖宮產后前置胎盤發生率為254%，隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率也隨之增加，1次剖宮產后發生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的53倍，大于2次剖宮產后再妊娠發生前置胎盤的幾率為39%1。前置胎盤伴胎盤植入(兇險型前置胎盤)的發生率也隨剖宮產次數的增加而倍增，1次剖宮產后發生率為11%27%，大于4次剖宮產者則高達67%2。可見

2、，婦產科醫護人員將面臨越來越多的兇險型前置胎盤的考驗。要確保母嬰分娩安全，就必須正確認識、診斷兇險型前置胎盤，并根據不同個體情況選擇最有效的治療方案，將孕母損傷降至最低。本文簡要概述了當今兇險型前置胎盤的診治進展。1定義最初，Chattopadhyay等3對兇險型前置胎盤的定義為:剖宮產后再次妊娠為前置胎盤者。但更多學者認為，兇險型前置胎盤應定義為既往有剖宮產史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處4。2診斷方法的多樣性既往對于兇險型前置胎盤的診斷，多在孕期出現陰道流血等癥狀后，再結合病史及超聲檢查進行診斷，或出現大量出血進行子宮切除送病理檢查后診斷。兇險型前置胎盤除極易導致產科嚴重出血、凝血功能異

3、常、子宮切除困難外，還可導致感染、膀胱、輸尿管和腸道損傷、腎衰、RDS、腹腔積血需多次手術、甚至死亡等嚴重并發癥。近年研究顯示，因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%60%5。因此，隨著人們對兇險型前置胎盤的認識及相關輔助技術的研究發展，目前主張在孕前篩查高危人群，孕期可在出現癥狀前通過多項檢查進行早診斷和適時分娩，減少出血量和嚴重并發癥的發生。21孕前高危人群的篩查對有剖宮產史的孕婦，必須要警覺有發生兇險型前置胎盤的可能。英國產科指南明確指出，對有剖宮產史的患者，再次妊娠中必須在孕期明確胎盤位置，并排除有無胎盤植入6。國內外學者均認為，胎盤植入的病因是蛻膜發育

4、不良或缺如，致使絨毛侵入肌層。對于曾有剖宮產史婦女，孕前可通過超聲進行剖宮產瘢痕缺陷(cesareanscardefect)的篩查，若發現子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩，或經陰道超聲，發現裂隙處聚集微量液體，可稱其為“憩室”，或稱為“龕影”，此提示胎盤易在此次發生植入，故應警惕此類患者，他們是發生兇險性前置胎盤的高危人群，妊娠后需進行高危妊娠管理7。22孕期檢查221早孕期影像學檢查(1)疤痕妊娠異常超聲:可見局灶胎盤實質內腔隙血流，孕囊位于子宮下段肌層。(2)疤痕妊娠異常MRI聲像:可見胎囊位于宮腔內，子宮峽部水平突向子宮前壁，呈侵蝕性生長，以致胎囊與膀胱之間幾乎無正常肌層包繞，宮頸管結構完整

5、，內無胎囊。222中孕期影像學檢查灰階超聲和多普勒超聲是診斷胎盤植入的一線影像學檢查，MRI是當超聲檢查顯示模糊或顯示不可靠時的輔助檢查方法8。Finberg等9研究顯示，二維超聲檢查對胎盤后結構消失的敏感度為44%，特異性為95%，可見二維超聲對于檢測胎盤植入是有幫助的，但不夠敏感。新的三維超聲多普勒對診斷胎盤植入有高的敏感性、特異性和陽性預測值10，其主要是觀察子宮胎盤的異常血流。Shih等10報道，膀胱-子宮漿膜層間的異常血流信號對于診斷胎盤植入的敏感度為97%，特異性為92%，陽性預測值為77%。MRI是通過診斷子宮肌層變薄、模糊或胎盤組織在子宮肌層內外，從而診斷胎盤植入，其缺乏特異性

6、。因此，學者們建議MRI不能單獨作為診斷胎盤植入的方法，應仔細聯合超聲學檢查以及臨床病史進行分析。彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像如下:(1)廣泛胎盤實質內腔隙血流。其特征為胎盤回聲暗區厚度1cm，內含多個小暗區(即皿池)，占據胎盤基板到絨毛板的全層;加大幀率后可見到脈沖式或層流式血流，胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，如“瑞士芝士狀”，非胎盤組織內可見擴大的帶有脈沖搏動的血管。(2)病灶胎盤實質內腔隙血流。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管。(4)胎盤基底可見明顯靜脈叢。(5)胎盤基底血流信號消失。胎盤植入的MRI診斷:根據信號強度將胎盤子宮交界面分為三層:內側低強度信號層(蛻膜層)，中

7、間高強度信號層(子宮肌層)和外側低強度信號層(子宮漿膜層)。若內側低強度信號層發生局部缺失或子宮肌層有明顯侵入、胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診。Maldjian等11更是提出胎盤植入的MRI分類法:0型，子宮肌層形態、厚度正常;1型，胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規則，未見胎盤侵入;2型，胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合;3型，胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結構。223生化檢查Yee等12及Gagnon等13均發現，胎盤植入患者HCG、AFP較正常孕婦明顯升高，并提出孕早期AFP的異常升高在排除胎兒畸形的前提下應高度警惕胎盤植入的發生。孫江川等14研究顯示，胎盤植入、胎盤粘連和正常產婦的血清

8、肌酸磷酸激酶CK水平分別為(1312±304)U/L、(776±278)U/L和(689±245)U/L。CK95U/L作為診斷界限值，診斷胎盤植入的敏感性為917%、特異性為887%、陽性預測值為831%、陰性預測值為968%。另外，因胎盤植入時母胎屏障受到破壞，胎兒細胞可經過受損的母胎屏障進入母體，研究顯示發生胎盤植入的孕母血清中胎兒血紅蛋白鏈mRNA(HbF-mRNA)水平明顯高于正常孕婦，故可通過檢測孕母血清中胎兒血紅蛋白鏈mRNA水平來警惕胎盤植入的發生15。3兇險型前置胎盤治療進展31兇險型前置胎盤處置流程的建立進行有效的治療，首先要建立正確、可行的處

9、置規范流程。只有對風險做好充分的評估，才能做好充足的術前準備，才能有效減少出血量，改善孕產婦預后。因此，明確診斷后，必須要多科合作，聯合產科、婦科、麻醉科、血管科、外科等制定診療計劃。包括:(1)通過對前次剖宮產的原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風險，完善其他產前檢查，包括膀胱鏡、乙狀結腸鏡及腹腔鏡檢查，充分評估胎盤植入程度。(2)進行良好的醫患溝通。(3)做好分娩時機、地點、設備、輸血及進入ICU等的準備及計劃16。(4)圍產期時糾正貧血。(5)個體化安排終止妊娠的時機。研究顯示，促胎肺成熟后，在孕34周較合適17。(6)麻醉的選擇根據兇險性前置胎盤胎盤植入程度而定，可選

10、擇全麻、連硬外、聯合麻醉。(7)孕婦術前預置連續性動脈血壓監測、CVP、心電監測。(8)術前停留尿管，必要時膀胱鏡下放置輸尿管導管，輸尿管指示并防止其損傷。(9)配備加溫加壓輸血器，有效靜脈通道23條，血制品的充足預備包括:紅細胞(RBC)20U，新鮮冰凍血漿(FFP)20U，血小板2袋，冷沉淀10U，若產后大出血則按RBC/FFP1:1輸注。(10)預留介入血管阻斷措施預防產時和產后出血，方法包括:髂內動脈預留并放置氣囊/血管套管/栓塞管。(11)必要時選擇截石位手術體位，方便處理宮頸和陰道殘端。(12)手術切口:選擇腹部縱切口，根據胎盤附著部分選擇子宮切口，橫切、縱切或自由曲線，避免切口經

11、過胎盤，以減少出血可能。盡量銳性下推膀胱反折腹膜，常規打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱;娩出胎兒后，將子宮搬出腹腔，然后剝離胎盤。(13)手術處置子宮方案的個體性。(14)難治性產科出血的其他方法的綜合應用，包括各種止血藥品如V因子、止血裝置等，以及宮腔填紗、引流和持續加壓等。32有效止血方法的選用在兇險性前置胎盤病例中，產前產后出血量大于2000ml者占66%，5000ml以上者占15%，10000ml以上者占65%。文獻統計，約90%的患者術中出血超過3000ml，10%的患者超過10000ml。總之，55%的產婦需要輸血，且21%的病

12、例輸血量超過5U紅細胞18。可見，如何有效減少出血量是治療兇險型前置胎盤的根本目的。近年，有效的止血方法除使用促宮縮藥、B-Lynch縫合+宮腔氣囊、分級盆腔血管結扎術、補丁法、填塞等方法外1921，廣大學者對止血方法的研究主要集中于術前盆腔血管的堵塞方法。研究顯示，術前堵塞子宮附近血管的方法主要有3種22:(1)18mm氣囊堵塞腎下腹主動脈;(2)暫時氣囊堵塞髂總動脈;(3)氣囊堵塞髂內動脈。有報道顯示，這三種方法都可發生腘動脈及髂外動脈血栓，能否減少術中出血量的結論不一。為此，學者進行了如何既能減少出血，又能防止血栓形成的改良方法研究。Chou等23研究小組的技術改良是，使用Cosgrov

13、e可彎曲夾鉗(易于彎曲、移動、可預防血管閉合)暫時阻斷腎下腹主動脈，減少術中出血量。其報道1例曾剖宮產4次的孕婦，孕前超聲診斷胎盤植入，并在膀胱表面有豐富的血管，因此，建議患者行剖宮產及全子宮切除術，術前考慮予髂總動脈氣囊阻塞術以減少術中出血，但因可能發生腘動脈及髂外動脈血栓并發癥，故選擇術中暫時阻斷腎下腹主動脈以減少術中出血。其方法是，娩出胎兒后，打開腹膜，在第四腰椎和大動脈分支之間的下腔靜脈中分離出腎下腹主動脈，用黃色繩懸吊及用Cosgrove可彎曲夾鉗夾住，并同時使用5000單位肝素靜脈注射預防血栓，共鉗夾了1h，術中出血2000ml，比預計出血7500ml明顯減少，患者在術后11天出院

14、，并無手術后遺癥。33手術處置子宮方案的個體性兇險型前置胎盤的手術處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種方法。是否需行子宮切除術，還是予保留子宮的保守治療，取決于胎盤植入的程度、各項臨床數據、手術經驗、高級生命支持設備情況，以及患者的意愿。目前，全球無統一的臨床處置指南，必須個體化。331保留子宮的保守治療方案適用于術中出血少、對生活質量要求高、有隨訪條件的患者，必要時予以MTX化療。植入面積小者，可行植入部位部分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤組織，術后予中藥聯合米非司酮和MTX化療。Sentilhes等24的多研究中心顯示，對167例胎盤植入患者行保留子宮的保守治療，治療成功率為78

15、4%，嚴重母體并發癥發生率為60%，75%的患者平均在產后135周自然排出胎盤。也有報道顯示，某些兇險性前置胎盤術中無法剝離胎盤，出血不多，術后可在腹腔鏡下行全子宮切除術25。該患者已行3次剖宮產術，術前超聲顯示胎盤植入，超聲下可見血管深入膀胱黏膜，孕35周確診胎肺成熟后，予剖宮產終止妊娠，因術中診斷胎盤植入，流血少，予縫合子宮，胎盤留在宮腔內，術后予抗炎促宮縮處理，術后12周患者出現發熱、腹痛、陰道流血及少量胎盤組織排出現象，超聲顯示胎盤依然在宮腔，于是行腹腔鏡下子宮切除術，術中見子宮粘連于膀胱后壁，鏡下仔細分離出壞死的胎盤與膀胱壁。患者術后4天出院，尿管停留1周后拔出，追蹤患者術后9個月無

16、并發癥。關于成功保守治療后對孕婦的生育影響的研究不多，Timmermans等26對60例保守治療的患者進行隨訪研究，結果顯示8例再次成功妊娠。332切除子宮方法保守治療無效時，需考慮行子宮切除術。手術時必須多科合作，其中包括有經驗的外科醫生、可進行動脈栓塞介入治療的醫生等。切除子宮的手術方式包括:單純全子宮切除術、單純次全子宮切除術以及全子宮切除+部分膀胱切除術。由于兇險型前置胎盤患者大多盆腔均嚴重粘連，合并胎盤植入，其植入深度可能穿透膀胱壁，孕婦孕期可出現血尿，可行次全子宮切除+部分膀胱切除術。最近文獻報道27，1例孕34+3周胎盤植入膀胱的病例，因患者無再次生育要求，術前予雙側髂內動脈放置氣囊導管，并用卵圓鉗鉗夾宮頸，娩出胎兒后迅速打開膀胱行子宮切除及部分膀胱切除。手術出血3000ml，術后恢復良好。對于清除胎盤困難，仍保留部分植入胎盤在膀胱者，術后需隨訪，必要時予以MTX化療。333各種方法的聯合使用實際工作中，上述方法并不能完全獨立分開，常為聯合使用。日本學者認為，聯合剖宮產、子宮動脈栓塞及全子宮切除是使孕婦出血最少的方法28。但這種方法僅對無生育要求的孕婦最有效。英國婦產科學會建議，對于已