1、體外循環(huán)中空氣法胃粘膜pH值與氧供 氧耗的變化                             作者：胡序凱 吳國榮 吳一霄 陳駿萍【摘要】  目的 觀察體外循環(huán)(CPB)中空氣法胃粘膜pH值與氧供、氧耗的變化了解體外循環(huán)期間胃粘膜的血流灌注。 方法 選擇擇期行體外循環(huán)心臟手術(shù)30例，麻醉后置入TON

2、O胃管通過空氣法胃粘膜張力模塊自動持續(xù)監(jiān)測胃粘膜二氧化碳分壓(PgCO2)，在監(jiān)護(hù)儀中輸入麻醉誘導(dǎo)后30min、體外循環(huán)30min、60min、停體外循環(huán)后30min和60min時間點(diǎn)的動脈和混合靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，獲得各時點(diǎn)的胃粘膜pH值（pHi）、氧供(DO)和氧耗(VO)等數(shù)據(jù)。 結(jié)果 PgCO2在CPB期間明顯低于術(shù)前（P0.01），停CPB后恢復(fù)到術(shù)前水平；pHi的變化體外環(huán)循期間顯著升高（P0.01），停CPB后恢復(fù)術(shù)前水平；DO和VO變化：CPB期間明顯低于術(shù)前（P0.01），停CPB后明顯高于CPB期間（P0.01），停CPB 60min后明顯高于術(shù)前（P0.01）。結(jié)論 本研究

3、中的病例在低溫體外循環(huán)期間未存在胃腸粘膜血流灌注不足。 【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán) 空氣法胃張力 胃粘膜PgCO2 胃粘膜pH值 氧供 氧耗【Abstract】  Objective  To observe the change of gastric air tonometric pH, oxygen delivery ,oxygen consumption and gastric mucosal perfusion during cardiopulmonary bypass (CPB), during CPB.   Methods  T

4、hirty elective cardiac surgery patients were observed. Gastric PCO2 was measured from a nasogastric tube by an automated system of air tonometry. Record the arterial and mix venous blood-gas results in after indication 30 min, CPB30 min, CPB 60 min, 30 min and 60 min after the end of CPB. Input thes

5、e blood-gas results to the monitor calculated the pHi, oxygen delivery and oxygen consumption in these observe points.  Results  PgCO2 during CPB was significantly lowered compared with that of preoperation (P<0.01), and returned to preoperation level when after CPB. pHi during CPB was

6、significant up versus preoperation (P<0.01), and returned to preoperation level when after end the CPB. DO2 and VO2 in during CPB were significantly lower preoperation (P<0.01), those after CPB were significantly higher than those during CPB (P<0.01). Conclusion  The patients gastric m

7、ucosal perfusion is maintained well during hypothermic CPB.【Key words】  Cardiopulmonary bypass  Air Tonometry  Intramucosal PgCO2  Gastromucosal pH  Oxygen delivery  Oxygen consumption體外循環(huán)(CPB)中的獨(dú)特生理狀態(tài)可能導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，血液與CPB管道和氧合器的接觸所引起的補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)的激活及組織的損傷等可能引起內(nèi)臟器官缺血，國內(nèi)采用空氣法

8、胃粘膜二氧化碳分壓(PgCO2)監(jiān)測CPB中胃粘膜pH值變化的報道較少。作者自2004年2月至2006年10月觀察心臟手術(shù)CPB患者空氣法胃粘膜pH值（pHi）與氧供（DO2）、氧耗（VO2）的變化，現(xiàn)報道如下。1  臨床資料1.1  一般資料 隨機(jī)選擇30例CPB的心臟手術(shù)患者，男18例，女12例；年齡（54.5±7）歲；體重（61.9±11.8）kg。主動脈瓣置換7例、冠狀動脈架橋4例、主動脈瓣和二尖瓣置換6例、主動脈瓣和二尖瓣置換加三尖瓣成形13例。1.2  方法 術(shù)前30min肌注哌替啶50mg，東莨菪堿0.3mg。

9、入手術(shù)室后平臥予面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和經(jīng)皮氧飽和度（Datex-Ohmeda S/5，芬蘭）。開放外周靜脈，局麻下完成橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。咪達(dá)唑侖2.5mg、芬太尼510g/kg、哌庫溴胺0.120.15mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，純氧機(jī)械通氣，潮氣量810ml/kg、頻率12次min、吸呼比1:1.5，吸入12%異氟烷、25mg/(kg·h)異丙酚維持麻醉，切皮前追加芬太尼0.10.2mg，轉(zhuǎn)流前在預(yù)充液中追加芬太尼0.2mg、咪達(dá)唑侖2.5mg和哌庫溴胺4mg，轉(zhuǎn)流中停異氟烷吸入，以57mg/(kg·h)異丙酚維持麻醉；氣管插管后置入TONO胃

10、管（14F，Datex-Ohmeda，芬蘭），插入深度測量鼻翼致劍突下距離加5cm，并通過聽診和抽吸胃液法確認(rèn)胃管位置，連接空氣法胃張力模塊連續(xù)監(jiān)測胃內(nèi)PgCO2；右頸內(nèi)靜脈穿刺置入8.5F漂浮導(dǎo)管鞘和4腔漂浮導(dǎo)管（Edwards，美國），一次性壓力傳感器（Edwards，美國）連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PCWP)，推注室溫鹽水10ml測心排量，連續(xù)5次取平均值。鋸開胸骨后進(jìn)行肝素化，肝素量3mg/kg，CPB機(jī)（HL-15TS Jostara 瑞典）中預(yù)沖乳酸鈉林格氏液1000ml和賀斯500ml，使用膜肺非搏動泵進(jìn)行CPB，低溫高鉀冷停跳液停跳，CPB中含血停跳液順灌或逆灌

11、結(jié)合心臟局部降溫進(jìn)行心肌保護(hù)，CPB中保持鼻咽溫2830，平均動脈壓（MAP）5080mmHg。停CPB后用多巴胺35g/（kg·min）支持，按肝素：魚精蛋白1：1.5給予中和肝素。本組術(shù)后無死亡病例、無胃腸道疾病并發(fā)癥。主動脈阻斷時間(103.7±30.3)min，CPB時間(149.7±29.7)min。1         1.3  觀察項(xiàng)目 在麻醉誘導(dǎo)后30min（T1），CPB后30min（T2）、60min（T3）、停CPB后30min（T4）、60mi

12、n（T5），測定心排量、肺動脈楔壓（PCWP），記錄當(dāng)時的HR、CVP、MAP、PgCO2，抽取動脈血和混合靜脈血，測定血?dú)夥治觯╥STAT，美國），CPB期間的心排量按該時點(diǎn)的泵流量。按監(jiān)護(hù)儀中所需數(shù)據(jù)輸入動脈血和混合靜脈血的血?dú)庵担詣荧@得pHi、心臟指數(shù)（CI）、動靜脈氧含量差C(a-v)O2、VO2、氧耗指數(shù)（VO2I）、DO2、氧供指數(shù)（DO2I）、氧攝取率（O2ER）、肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）值。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 11統(tǒng)計(jì)軟件分析；計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。P&l

13、t;0.05為顯著性差異。2  結(jié)果見表1。表1  不同時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的變化（略）3  討論    空氣法胃張力監(jiān)測是唯一被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床胃腸灌注的監(jiān)護(hù)儀，在CPB期間的胃張力監(jiān)測國內(nèi)報道均為鹽水法，鹽水法胃張力測定存在著使用復(fù)雜、平衡時間長、不是所有的血?dú)夥治鰞x都適用等問題；空氣法胃粘膜張力測定用密閉CO2循環(huán)系統(tǒng)通過紅外線光譜分析法可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)中的PCO2，且在監(jiān)護(hù)儀上同步顯示數(shù)值和曲線，且所需平衡時間在10 min 之內(nèi)。 鑒于機(jī)體在缺血、缺氧的情況下，為保障重要臟器的血供，常先犧牲胃腸道等非重要臟器組織灌注的特點(diǎn)

14、，因此，可將胃腸道粘膜的氧代謝作為組織灌注不良的靈敏指標(biāo)。       文獻(xiàn)報道pHi值7.32提示存在組織灌注不良，本組研究結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)報道的結(jié)果不同，CPB期間的pHi呈上升趨勢，1h左右達(dá)到最高點(diǎn)，1h以后不再進(jìn)一步上升，停CPB后恢復(fù)到術(shù)前水平，PgCO2的變化剛好與pHi的變化相反，在CPB期間呈下降趨勢，1h以后不再進(jìn)一步下降，停CPB后恢復(fù)到術(shù)前水平，但這些值的變化均在正常范圍內(nèi)。考慮：(1)可能使用的監(jiān)測方法不同，國內(nèi)文獻(xiàn)報道的使用方法為鹽水法，由于鹽水法胃張力測定的平衡時間需要1h，不能實(shí)時獲得當(dāng)時的數(shù)據(jù)，并且受血

15、氣分析儀影響較大，可信度低；(2)CPB中的低溫減少了組織二氧化碳的產(chǎn)生，可能影響了組織二氧化碳的溶解和擴(kuò)散；(3)CPB中的管理方法各家之間可能不同，對酸堿平衡、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)存在差別，導(dǎo)致CPB中的pHi變化與其他醫(yī)院報道的不一致；(4)說明低溫CPB組織灌注良好，未出現(xiàn)組織灌注不良。國外文獻(xiàn)報道采用激光多普勒血流儀監(jiān)測中低體溫CPB中空腸粘膜灌注良好，作者認(rèn)為低溫CPB期間的胃粘膜血流灌注是足夠的，同時也反映機(jī)體組織的血流灌注是足夠的。       氧供大小由心排量（泵流量）、氧分壓和血紅蛋白濃度三個因素決定，由于CPB期間雖

16、然泵流量高于術(shù)前水平，但由于使用空氧混合和血液稀釋研究的結(jié)果顯示CPB期間氧供降低，CPB結(jié)束后心臟功能明顯改善，心臟指數(shù)高于術(shù)前和CPB中的泵流量，以及血液濃縮血紅蛋白濃度上升又采用純氧通氣使氧供明顯高于術(shù)前和CPB期間的氧供。       氧耗的大小受年齡、體溫、機(jī)體代謝因素等影響，混合靜脈氧飽和度（SvO2）反映機(jī)體組織對氧的利用情況，SvO2升高表示組織利用氧發(fā)生障礙或氧供增加，降低表示組織利用氧增加或氧供不足，在CPB期間的低溫機(jī)體代謝降低以及血流形式的改變導(dǎo)致組織對氧的需求和利用下降，本研究中SvO2在CPB期間升高，氧耗

17、和氧攝取率降低，停CPB恢復(fù)體溫及搏動血流后機(jī)體組織對氧的需求、利用和消耗都開始增加，SvO2下降到CPB前水平，從氧耗和SvO2的變化也提示CPB期間組織的血流灌注是足夠的。【文獻(xiàn)】  1 Fiddian-Green RG, Basker S. Predictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: comparison with other monitoring. Crit Care Med, 1987, 15(2): 153156.2 劉瑤, 郭曲練, 蔡宏偉. 低溫CPB期間胃粘膜PCO2及胃粘膜pH的變化. 臨床麻醉學(xué)雜志, 1998, 14(4): 228229.3 劉瑤, 郭曲練, 蔡宏偉, 等. 低溫CPB時間對胃粘膜PCO2，胃粘膜pH的影響.