1、編輯ppt血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科2013.8.2編輯ppt如何看血氣分析編輯ppt血氣分析六步法 摘自北京協(xié)和醫(yī)院摘自北京協(xié)和醫(yī)院ICUICU主任杜斌主任杜斌 編輯pptn根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 n H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- n如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的 編輯ppt舉例：舉例：npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/Ln根據(jù)H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核對上表，pH值應(yīng)該在7.

2、25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血氣分析內(nèi)在一致編輯pptnpH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45 堿血癥n通常這就是原發(fā)異常 n即使pH值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 n核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙 編輯ppt第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂npH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？n在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同 編輯ppt編輯ppt第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑涸l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏通常情況下，代

3、償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45） 編輯pptnpH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/Ln判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸n應(yīng)用代酸預(yù)計代償公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82nPaCO2代償范圍為2731mmHgn而實際PaCO2 30mmHgn得出結(jié)論：單純代酸n如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 舉例：舉例：編輯ppt第五步：計算陰離子間隙（如果第五步：計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）存在代謝性酸中毒） nAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )

4、 = 12 2 n正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L n對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L n低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）編輯ppt第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子 間隙升高與間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系降低的關(guān)系n計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- n如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0

5、和2.0之間 n如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 n如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒 編輯ppt病例分析病例分析n患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dln患者為何種酸堿失衡？編輯pptn第一步第一步:評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血氣數(shù)值是一致性n第二步第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥

6、或酸血癥？ pH 7.35， 酸血癥n第三步第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以該病人為代謝性酸中毒。n第四步第四步:針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚酷槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，與PaCO2相符，說明該患 者是原發(fā)性代謝性酸中毒。編輯pptn第五步第五步:計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2n128-94-6=28，所以是

7、高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22， AG / HCO3- 1.0，所以是高AG的代酸。編輯pptn第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系。降低的關(guān)系。 計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值：n AG =16， HCO3-=18n AG / HCO3-=16/181n如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒 編輯ppt血氣分析在機械通氣中的意義血氣分析在機械通氣中的意義n判斷呼吸功能n指導(dǎo)機械通氣模

8、式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)編輯ppt血氣分析指標血氣分析指標編輯ppt血氣分析指標血氣分析指標PaO2 （80100）SaO2 （95以上）PaCO2 （3545）PH （7.357.45）HCO3-（2226）BE （-33）氣體交換指標酸堿平衡指標編輯ppt反映機體氧合、通氣指標反映機體氧合、通氣指標編輯ppt動脈氧分壓（動脈氧分壓（PO2 )編輯pptPaO2的臨床意義的臨床意義編輯ppt肺泡動脈血氧分壓差肺泡動脈血氧分壓差 (AaDO2)n肺泡水平氣體交換障礙 AaDO2n作為臨床判斷肺換氣功能nAaDO2=PAO2PaO2n反映肺泡水平氣體交換情況n造成AaDO2的因素有：n通氣與血流比

9、n氣體彌散能力n肺內(nèi)分流n正常1015mmHg，隨年齡增加而增大。編輯ppt肺泡動脈血氧分壓差肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)n患呼吸器官疾患時AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等患者通氣血流比值失調(diào)，或同時存在彌散障礙，AaDO2值增大。 ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。編輯ppt肺泡動脈血氧分壓差肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)n在吸入不同的氧濃度時， Pa02 不同， AaDO2的值變化較大，不好對呼吸功能作準確的判斷。這時可計算呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)，對病人呼吸功能的判斷更有幫助。編輯ppt呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)n呼吸指數(shù)Aa

10、DO2/Pa02 氧合指數(shù)Pa02/FiO2n用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 這兩個指數(shù)作為肺氧合能力的指標，使FiO2不同時仍有可比性。n呼吸指數(shù)(0.10.37)越大，說明肺氧合功能越差。n氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于200mmHg，是診斷ARDS的依據(jù)之一。編輯ppt血氧飽和度（血氧飽和度（SaO2)SaO2)編輯ppt氧飽和度與氧分壓的關(guān)系氧飽和度與氧分壓的關(guān)系nSaO2Hb與氧結(jié)合的程度。PO210090603060801000解離曲線的3、6、9法則PO2在60mmHg以下SaO2銳減PaO2提高到1

11、00以上并非有益編輯ppt氧解離曲線的移位氧解離曲線的移位PO210090603060801000H+TPaCO2 H+TPaCO2寧酸勿堿，組織更容易釋放氧編輯pptP50表示解離曲線移位方向和程度表示解離曲線移位方向和程度nP50指使50%Hb氧化所必需的氧分壓n正常為27mmHgnP50高曲線右移， P50低曲線左移。PO210050271000P50編輯ppt動脈血氧含量（動脈血氧含量（aO2)aO2)編輯ppt臨床意義臨床意義n反映動脈血攜氧量的綜合性指標。高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨

12、Hb的降低而降低。n自aO2vO2估測組織代謝狀況n根據(jù)Fick公式測心排血量（QT)n測肺內(nèi)右左分流率編輯pptPaCOPaCO2 2與肺泡通氣與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈 肌編輯ppt有效的通氣有效的通氣肺泡通氣肺泡通氣n呼吸時從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。成人一般為150ml。n肺泡通氣量分鐘通氣量死腔通氣量（潮氣量VT死腔量VD）Rf編輯pptn淺而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/minn深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)10 4500ml/min死腔通氣量肺泡通氣量死

13、腔通氣量肺泡通氣量編輯ppt肺泡通氣過度肺泡通氣過度PaCOPaCO2 2降低降低n中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。n精神因素：不安、癔癥、疼痛等。n低氧血癥：肺纖維化、肺梗塞、高原肺水腫、ARDS、左右分流。n其他：妊娠、發(fā)熱、甲亢、呼吸機通氣過度、藥物等。n代謝性酸中毒的代償PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg編輯ppt肺泡通氣不足肺泡通氣不足PaCOPaCO2 2升高升高n中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力）n呼吸器疾患：肺炎、肺氣腫、哮喘、呼吸道梗阻。n循環(huán)系統(tǒng)疾患：充血性心功能不全、肺水腫n其他：呼吸機調(diào)節(jié)不

14、當(dāng)PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg編輯ppt血氣分析臨床應(yīng)用編輯ppt確定呼吸衰竭的類型、嚴重程度、判斷預(yù)后確定呼吸衰竭的類型、嚴重程度、判斷預(yù)后編輯ppt 呼衰的病情分級及呼吸治療呼衰的病情分級及呼吸治療項目 輕度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意識 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫紺 +-+ +呼吸治療 一般吸氧 控制給氧 機械通氣 編輯ppt影響氧合的呼吸機參數(shù)影響氧合的呼吸機參數(shù)n氧合：取決于平均氣道壓氧合：取決于平均氣道壓MAP和和FiO2 MAP = K(PIPTI + PEEPTE)/ (TI +

15、 TE) K:常數(shù)常數(shù)(正弦波為正弦波為0.5 ,方形波為方形波為1.0) ; TI :吸氣時間吸氣時間;TE :呼氣呼氣時間時間n提高提高PIP、PEEP及及TI中的任何一項均可以中的任何一項均可以MAP上升，上升，PaO2提高提高n注：注：PIP為為 吸氣峰壓吸氣峰壓=吸氣壓力吸氣壓力PI+PEEP編輯pptn在考慮增大在考慮增大MAP時，須注意下列幾個問時，須注意下列幾個問題題: n增加PIP和PEEP會使氣道壓力增加，氣壓傷發(fā)生風(fēng)險增加n過高的MAP可導(dǎo)致肺泡過度膨脹,靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引起肺氣壓傷；n除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。編輯pptnCO2 的排出：取決于每分肺泡通氣量的排出：取決于每分肺泡