1、精選臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡(death)是機(jī)體生命的終結(jié)。包括瀕死(agonal stage)、臨床死亡(stage of clinical death )、生物學(xué)死亡(stage of biological death)三個(gè)階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經(jīng)中樞功能丟失或深度抑制， 主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失， 反 應(yīng)遲鈍或減弱，呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性下降，能量生成減少，酸性產(chǎn)物增多等。臨床死亡期的主要特點(diǎn)是延腦處于深度抑制和功能喪失狀態(tài)， 表現(xiàn)為各種反射消失， 呼吸和 心跳停止，但是組織器官仍在進(jìn)行著微弱的代謝活動(dòng)。生物學(xué)死亡期是死亡過(guò)程的最后階段。 此時(shí)，機(jī)體各重要器官的新陳代謝相繼停止， 并發(fā)

2、生 了不可逆轉(zhuǎn)的功能和形態(tài)改變。但是，某些對(duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)、 結(jié)締組織等， 在一定的時(shí)間內(nèi)仍維持較低水平的代謝過(guò)程。 隨著生物死亡期的發(fā)展， 代謝完 全停止，則出現(xiàn)尸斑、尸僵和尸冷，最終腐爛、分解。這里所講的死亡分期是指疾病轉(zhuǎn)歸從惡化直到死亡的一般過(guò)程， 實(shí)際上對(duì)于不同個(gè)體的死亡 的過(guò)程可能各不相同。如嚴(yán)重外傷患者，可能短時(shí)間內(nèi)死亡，瀕死期可能很短或并不出現(xiàn)。腦死亡(brain death)是指以腦干或腦干以上全腦不可逆轉(zhuǎn)的永久性地功能喪失，隨著腦死 亡的發(fā)生，全身各個(gè)器官功能也隨之停止。腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1不可逆的昏迷和大腦無(wú)反應(yīng)性；2呼吸停止，人工呼吸 15 分鐘

3、仍無(wú)自主呼吸；3瞳孔散大及固定；4顱神經(jīng)反射(瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等)消失；5腦電波消失；6腦血液循環(huán)完全停止。7生理反射消失：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失眼前庭反射消失：即用 50ml 的冰水刺激耳膜，眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)角膜反射消失嘔吐反射消失咳嗽反射消失：即通過(guò)插管刺激氣管支氣管沒(méi)有咳嗽反射植物人(vegetative state)與腦死亡是兩個(gè)不同的概念。植物人腦干的功能是正常的，昏迷 是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)， 因此病人可以有自主呼吸、 心跳和腦干 反應(yīng)。腦死亡時(shí)，全腦呈現(xiàn)永久而不可逆性的器質(zhì)性損傷，無(wú)自主呼吸，腦干反應(yīng)消失，腦 電波是一條又

4、平又直的線，經(jīng)顱多普勒 B 超顯示腦死亡。從臨床的角度講，當(dāng)最后確定某人已經(jīng)死亡時(shí)，主要指的是臨床死亡，或臨床死亡期， 表明某人已經(jīng)再?zèng)]有可能復(fù)蘇并恢復(fù)生存的可能性。本欄目中近期介紹的3 例“死亡”患者又復(fù)蘇的事例，都是 “死者 ”家屬自行確定， 并未經(jīng)專業(yè)人員或醫(yī)生最后確診死亡的案例。 如果上述 案精選例發(fā)生在某家醫(yī)院里，那可真正成了天下奇聞了。目前，一般醫(yī)院判斷病人死亡的主要方法：首先根據(jù)病者的病情， 治療及搶救過(guò)程， 確認(rèn)已經(jīng)作了一切可能的治療及搶救措施， 已經(jīng)無(wú) 挽回生命的可能了。患者神志喪失 ：這一表現(xiàn)并不是死亡的主要征象，因?yàn)樵S多病理狀態(tài)下患者可以神志喪失， 一些腦血管病， 外傷，

5、中毒等等。一般人常把呼之不應(yīng)作為人死亡的標(biāo)標(biāo)志，其實(shí)是不可取 的。對(duì)外界的剌激無(wú)反應(yīng)（如前所述） ，瞳孔散大：但筆者曾見(jiàn)一例，臨床死亡一個(gè)多小時(shí)的老 年患者，始終未見(jiàn)瞳孔縮小，推測(cè)可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止 ：即民間所講的 “斷氣 ”是,民間常用的死亡標(biāo)志。肯定已經(jīng)死亡的人不會(huì)有呼吸， 但臨床上病人的有些表現(xiàn)可讓人誤認(rèn)為病人已經(jīng)“斷氣 ”。有的虛弱病人呼吸表淺， 有可能誤為是呼吸已經(jīng)停止。 檢查方法： 用棉花纖維置于鼻孔前觀 察纖維是否漂動(dòng)； 觀察胸部有無(wú)呼吸動(dòng)作； 有些平時(shí)以腹式呼吸為主病人， 要注意觀察其腹 壁有無(wú)起伏。有的病人呼吸呈周期性變化（庫(kù)氏呼吸，陳施氏呼吸或潮式呼吸） ，如

6、腦出血，腦外傷， 腦炎，電解質(zhì)系亂，糖尿病酮中毒，安眠藥中毒，有些老年病人等，呼吸斷斷續(xù)續(xù)，如為此 種情況，就應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。必要或有條件時(shí)可使用聽(tīng)診器檢查有無(wú)呼吸音。心跳停止 ：心臟可以說(shuō)是人體中最為辛苦的器官， 一個(gè)正常人， 每日心跳可達(dá) 10 萬(wàn)次，如果 心跳停止幾分鐘， 則可能預(yù)示著一個(gè)生命即將結(jié)束。 因此， 常將心跳停止作為一個(gè)人死亡的 “金指標(biāo) ”。臨床上判別心臟停跳的主要途徑有：橈動(dòng)脈脈搏消失 ：這一表現(xiàn)意義不大，這主要是，有些人因病（如大動(dòng)脈炎等 ）脈搏平時(shí)本來(lái)就不易觸及。伴有休克或脫水的患者常有脈搏細(xì)弱，不易觸及。有的人動(dòng)脈畸形， 如常說(shuō)的 反光脈，一般人也不會(huì)輕易觸及。因此

7、絕對(duì)不能根據(jù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 “有無(wú) ”來(lái)判斷一個(gè)人 “死 活”。股動(dòng)脈搏動(dòng)消失 ：意義較大。 但因股動(dòng)脈位置比較特殊，一般異性不便操作。股動(dòng)脈也可因 病閉塞，帶來(lái)檢查上的困難。心音消失 ：如果聽(tīng)診心音消失， 是十分有價(jià)值的病人死亡的表現(xiàn)。 但心臟聽(tīng)診要由專業(yè)人員 進(jìn)行，有時(shí)心功能不全，肺氣腫及胸壁太厚者，心音低鈍有可能不易聞及。正常的心臟電活動(dòng)消失 ：正常情況下， 每次心臟收縮都同時(shí)伴有一次心電活動(dòng)， 在心電圖上 表現(xiàn)為有規(guī)律的波形。臨床上觀察到心跳停止時(shí)，心電圖上可有下面幾種形式：1 心電圖呈一條直線，說(shuō)明心臟的一切電活動(dòng)已經(jīng)停止，是臨床死亡最直接的證據(jù)。2 心電圖呈不規(guī)則的多形曲線，心電圖上

8、叫作 心室撲動(dòng) 或心室顫動(dòng) （室顫 ） 。 此時(shí)的心臟可能處于一種無(wú)序的攣縮狀態(tài)， 并無(wú)正常有節(jié)奏的心臟收縮舒張活動(dòng)， 自然也無(wú) 正常的泵血功能。 絕大多數(shù)情況下， 這一狀態(tài)馬上會(huì)進(jìn)入心電活動(dòng)完全消失狀態(tài)， 心電圖變 成一條直線。3 心電圖圖形寬大畸形或圖形怪異， 頻率緩慢， 此時(shí)心臟可能并無(wú)或僅有微弱的收縮活動(dòng)， 根本無(wú)法聽(tīng)及心音。 有人將這一類(lèi)心電圖叫作瀕死心電圖。 這一狀態(tài)會(huì)馬上會(huì)消失， 進(jìn)入心 電活動(dòng)完全消失狀態(tài)。4心電圖的形態(tài)及頻率上看上去與正常心電圖極為相似,但病人并無(wú)心跳，聽(tīng)不到心音。臨床上把這一現(xiàn)象稱作 電機(jī)械分離 。多于瀕死患者或復(fù)蘇搶救時(shí)見(jiàn)到，其意義類(lèi)似室顫。精選這里值得一

9、提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，電擊傷等病人突然 “死亡 ”，且這一事 件剛剛發(fā)生， 如果心電圖出現(xiàn)如上情形時(shí)， 請(qǐng)勿急于宣布病人已經(jīng)死亡， 仍應(yīng)按猝死進(jìn)行積 極搶救， 病人也許還有復(fù)蘇的可能。 十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一個(gè)多小 時(shí)復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)。一例劇烈胸痛女性患者來(lái)到急診室， 心電圖示急性心肌梗塞。 剛作完心 電圖，病人四肢抽搐，面色青紫，神志喪失，心電圖示一條直線。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，病人 在搶救近一個(gè)小時(shí)的過(guò)程中始終無(wú)自主心律。 搶救過(guò)程中始終維持人工心肺復(fù)蘇措施， 大劑 量使用腎上腺素，前后共用 20 多支（mg）。心電顯示，多呈一條直線，反復(fù)電擊 16 次。直到

10、一 個(gè)小時(shí)后才恢復(fù)自主心跳， 昏迷兩天后恢復(fù)神志。幾年前該病人曾作冠脈搭橋術(shù)， 十多年過(guò) 去了至今仍然健在。關(guān)于腦死亡及搶救時(shí)間問(wèn)題：一般認(rèn)為，心臟停跳 8 分鐘， 即可造成腦死亡， 即使 8 分鐘后復(fù)蘇，病人將會(huì)成為植物人。筆者認(rèn)為，對(duì)于猝死病人，即使心電圖未顯示心跳，仍不要輕易 放棄搶救。只要一發(fā)現(xiàn)心臟停跳后， 立即并始終維持心肺復(fù)蘇措施， 能有效保持主要器官的 血流供應(yīng)， 則不受8 分鐘時(shí)間的影響。 直到最終證明心臟確實(shí)已經(jīng)無(wú)法復(fù)蘇時(shí)， 再放棄搶救。 上面主要論及人的臨床死亡，對(duì)于生物死亡， 只是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題。 但經(jīng)常有人講， 人死后有 些組織仍然未馬上死亡。 比如有人注意到， 人死亡后

11、理發(fā)修理指甲， 如果尸體未立即作冰凍 處理， 而是在常溫下放置， 人死亡后幾天， 可見(jiàn)到胡須長(zhǎng)長(zhǎng)， 指甲長(zhǎng)出。 這一現(xiàn)象并不奇怪， 這是因?yàn)椋怂劳龊螅承?duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)等，在一定的時(shí)間 內(nèi)仍維持較低水平的代謝過(guò)程的原故。怎樣判斷死亡時(shí)間？ 傳統(tǒng)上用三種方法來(lái)推斷死亡時(shí)間：尸僵、尸斑及尸溫。偵探小說(shuō)家經(jīng)常利用這種推 斷把故事情節(jié)描述得栩栩如生， 你可不要完全相信。 因?yàn)槭w現(xiàn)象受許多因素的影響， 如環(huán) 境的溫度、尸體的體格、運(yùn)動(dòng)程度、是否飲酒、是否用麻醉劑等方面的影響。尸僵一般于死后 l 一 3 小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)， 最初出現(xiàn)在顏面部和眼肌， 隨后擴(kuò)散到軀干的上下肢。 12小時(shí)后，尸僵達(dá)到全身。尸僵持續(xù)6 小時(shí)左右開(kāi)始緩解，尸體恢復(fù)變軟。尸斑的出現(xiàn)也有一定的時(shí)間規(guī)律，死后血液循環(huán)停止，最快半小時(shí)后，血液因自身重力墜 積于尸體的底部血管，該處皮膚現(xiàn)出紫紅色的斑痕，像瓶底的紅酒，這就是尸斑。 尸