1、疼痛的規范化治療疼痛的規范化治療 慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規范疼痛治療的規范治療理念的發展治療理念的發展疼痛是至今尚未完全解決的困擾人類疼痛是至今尚未完全解決的困擾人類醫學難題之一醫學難題之一o英文“Pain”來源于拉丁文詞根“Poena”，意為“懲罰”o疼痛經常與痛苦相關聯o與現存或者潛在的組織損傷有關的不愉快感覺和情感體驗o疼痛是一類疾病（2000，WHO）慢性疼痛的患病率慢性疼痛的患病率Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333. 在歐洲,約1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛- 中位患病時間為7年-

2、最常見的疼痛部位是背和關節- 最常見的病因是關節炎（42%）和椎間盤突出或退變（15%） 疼痛沒有得到充分的治療- 64%的患者曾經靠鎮痛藥不能完全控制疼痛- 在歐洲,40%的患者對治療效果不滿意慢性疼痛對日常活動的影響慢性疼痛對日常活動的影響Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333.慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規范疼痛治療的規范治療理念的發展治療理念的發展傷害感受性疼痛的形成傷害感受性疼痛的形成o外周神經的傷害性刺激o從外周神經向脊髓神經的傳導及從脊髓向丘腦的傳導o丘腦對疼痛的加工和與其他腦部的聯系o下行性抑

3、制疼痛慢性疼痛的形成慢性疼痛的形成o長期疼痛導致：n異位放電n離子通道改變n中間神經元的下行性抑制減弱n膠質細胞在脊髓后角高度表達，并釋放炎性介質n脊髓內興奮性氨基酸受體（NMDA)大量釋放，鎂離子從離子通道中游離，離子通道開放及一氧化氮大量形成有關o外周和中樞敏化形成外周和中樞敏化形成o中樞中樞可塑性形成慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規范疼痛治療的規范治療理念的發展治療理念的發展疼痛治療的觀點疼痛治療的觀點u疼痛治療是疾病治療的重要組成部分。u治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質量。u全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存。u慢性疼痛和癌痛應盡可能選

4、用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發痛。疼痛是一種疾病，需要規范化疼痛管理疼痛是一種疾病，需要規范化疼痛管理(Good Pain Management)疼痛治療的原則疼痛治療的原則o有效的疼痛治療必須遵循以下原則：n簡化給藥方式：口服首選n按階梯給藥, 有效鎮痛n持續鎮痛：藥物不是“按需給”，而是“按時給”n治療要個體化：根據患者需要確定劑量、種類和給藥途徑n關注具體細節,評估危險因素Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145 疼痛治療的新理念疼痛治療的新理念 倡導平衡鎮痛與多模式鎮痛倡導平衡鎮痛與多模式鎮痛: :o單一的藥物和方法不可能達到

5、充分鎮痛并使不良反應減少。o聯合鎮痛方案、多模式互補方法：通過不同鎮痛作用的藥物相加和協同以達到充分鎮痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少。o不同時使用兩種非甾類消炎藥。疼痛治療指南的重大變化疼痛治療指南的重大變化oWHO三階梯治療原則廣泛應用于癌痛與非癌痛治療領域o最新的疼痛治療指南的重點已經轉變n 美國消化學會（AGS）n 歐洲風濕病學會（EULAR）NSAIDsCOX-2“阿片阿片”Pain Med. 2009 Sep;10(6):1001 疼痛治療指南的重大變化疼痛治療指南的重大變化NSAIDS/COX-2 l 低劑量且避免長低劑量且避免長期應用期應用l 有心血管危險因有心血管危險

6、因素的患者素的患者NSAIDS不不考慮，考慮，COX-2謹慎謹慎考慮考慮巨大轉變巨大轉變阿片類藥物阿片類藥物 l 推薦曲馬多及阿片推薦曲馬多及阿片類藥物應用于難治性類藥物應用于難治性或其他治療無效或其他治療無效/禁忌禁忌的骨關節痛的骨關節痛l 更強的阿片類藥物更強的阿片類藥物應用在嚴重疼痛應用在嚴重疼痛Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137國際風濕學會國際風濕學會 骨性關節炎（膝、胯）疼痛治療指南20082008歐洲骨關節炎慢性疼痛治療指南歐洲骨關節炎慢性疼痛治療指南存在慢性骨性關節炎疼痛的患者存在慢性骨性關節炎疼痛的患者 非藥物治療措施 第一

7、階段第一階段 第二階段第二階段第三階段第三階段 和和 撲熱息痛4g/天（持續或間斷）局部NSAIDs（第二選擇：局部辣椒素）弱阿片:可待因（口服）30-60mg/4-6小時；雙氫可待因30-60mg/4-6小時或或或或和和/或或 小劑量強阿片類：丁丙諾啡貼劑7天（5,10,20g/h）其它：曲馬多曲馬多（小劑量）炎癥發作：可發生于任何階段，考慮使用：口服或局部NSAIDs，關節腔內類固醇注射可考慮：大劑量的強阿片類藥物；尋求專家建議；引起疼痛的繼發因素；轉診每隔3-6個月再次評估患者，確認仍然需要繼續施行疼痛治療，以及治療的有效性鹽酸曲馬多鹽酸曲馬多o藥理學：o曲馬多是一種中樞性鎮痛劑，結構與

8、可待因有相似之處o弱受體的完全激動劑o抑制神經介質5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收o調節中樞單胺能疼痛抑制通路曲馬多區別于：曲馬多區別于：傳統阿片類藥物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依賴性外周鎮痛藥： 前列腺素作用 -心血管風險-消化道潰瘍 -出血傾向 -腎毒性 肝毒性在治療骨關節炎（在治療骨關節炎（OAOA）的任何階段，當用）的任何階段，當用非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs) NSAIDs) 不能有效緩解疼不能有效緩解疼痛時，可以單獨應用痛時，可以單獨應用曲馬多曲馬多或者曲馬多與或者曲馬多與非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）聯合使用。）聯合使用。 Guide

9、line For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨關節炎、風濕性關節炎和骨關節炎、風濕性關節炎和 兒童慢性關節炎的疼痛管理指南兒童慢性關節炎的疼痛管理指南 2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,無需擔心曲馬多緩釋片的成癮性無需擔心曲馬多緩釋片的成癮性o要區分身體依賴和精神依賴（成癮）o前者指長期用藥后驟然停藥導致的停藥反應，逐步減低藥量可避免軀體依賴的發生。o后者指將覓藥作為生命的第一需要，

10、明知有害，也會有強迫性的用藥沖動。無需擔心曲馬多緩釋片的成癮性無需擔心曲馬多緩釋片的成癮性o曲馬多是阿片藥物和NSAIDs以外的中樞鎮痛藥，其分類不屬于阿片藥物。o德國36年的隨訪，美國2次18個月的隨訪，曲馬多的精神依賴發生率為1/10萬左右，低于人口的自然吸毒率，故認為此藥的成癮性極低。o近年大量臨床數據顯示-曲馬多長效緩釋劑型更具臨床優勢：幾乎無濫用和替換的可能。慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的進展疼痛研究的進展疼痛治療的規范疼痛治療的規范治療理念的發展治療理念的發展He who knows pain, He who knows pain, knows medicine. know

11、s medicine. - William Osler the Father of modern medicine 鎮痛的現代史鎮痛的現代史23 現代醫學已能控制疼痛，現代醫學已能控制疼痛， 但是慢性疼痛沒有得到有效治療但是慢性疼痛沒有得到有效治療 04年WHO和IASP發起“全球鎮痛日”(10月11日) 呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應該被當做一 種疾病來進行治療。 疼痛治療需要團隊來完成，其中包括臨床醫護人員、 政府官員、病人及家屬、媒體等。 希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現象以 及規范化處理疼痛進行長期的努力。歐洲疼痛專家啟動教育項目以改善慢性歐洲疼痛專家啟動教育項目以改善慢性

12、疼痛管理疼痛管理 疼痛是患者求醫的最常見原因。疼痛是患者求醫的最常見原因。慢性疼痛影響了近1/4的歐洲人，其中以下腰痛最常見。但廣泛的文獻綜述發現，目前從發病至轉診到疼痛專科中心的平均時間為12年，而在這個階段僅有20%的患者達到疼痛緩解。循證的臨床指南未得到廣泛應用，而臨床用藥仍主要基于傳統和個人經驗。 28 Jun 2010 由于慢性疼痛普遍未得到適當治療，因此，來自歐洲各地的疼痛專家們啟動了一個重大的教育項目，以改善慢性疼痛的管理。 該教育項目包括3個綜合的、互動式的電子學習模塊，用于提高醫療專業人員包括：疼痛評估疼痛評估、改善醫患溝通、慢性疼痛的多模式治療、以及以改善醫患溝通、慢性疼痛

13、的多模式治療、以及以機制為導向的鎮痛藥物治療機制為導向的鎮痛藥物治療等。美國美國 JCAHO（全美醫療機構評審委員會 ）疼痛治療標準認識 接受合適的疼痛評估和治療是患者的一項權力，醫生應該 在所有患者中進行疼痛強度和性質的篩查 記錄結果以協助再評估和隨診 將癥狀管理整合在出院計劃中實施 合理處方的政策和程序 確保醫務人員在疼痛評估和管理方面的能力 教育患者、居民和家庭成員整合 將疼痛治療整合到業績或醫務質量的考評與提高中 硬件支持(PCA, PCEA, IM/IV, PO)疼痛治療標準疼痛治療標準“沒有不能控制的疼痛沒有不能控制的疼痛, ,只有不被控制的疼痛只有不被控制的疼痛”oThere is no such thing as uncontrollable pain, only pain th