1、基 本 概 況單位名稱地 址登記類別消防安全重點單位序碼單位性質上級主管部門消防安全責任人（法定代表人或主要負責人）聯系電話歸口管理部門負責人聯系電話消防安全管理人固定資產（萬元）上年總產值（萬元）占地面積（m2）建筑面積（m2）建筑結構耐火等級樓層高度廠、庫面積棟數單位所在樓層車間數庫房數床位數（醫院、幼兒園或旅業）禮堂容納人數影劇院座位危險品車輛數職工人數正式重點工種人數非正式義務消防隊（人數）專職消防隊負責人主要滅火裝備人數電話供電情況電力負荷等級用電設備負荷（KW）實際用電量（KW）消防給水情況消防水源市政進水管數量及管徑管網形式室內最不利點消火栓壓力室內天然消防水源數及容量室外室外消

2、防安全重點部位數量消防安全重點部位名稱消防安全重點部位名稱消防安全重點部位名稱消防安全重點部位名稱消防安全重點部位名稱主要原料（名稱、數量、用途）主要產品或儲存物品（名稱、數量）審核驗收情況是否已審核是否已驗收備注注：消防安全重點單位可結合行業自身消防安全工作的特點，適當增加有關本單位消防工作實際需要的相應欄目和內容，列入基本概況一表之后滅火和應急疏散方案 制作日期： 年 月 日單位名稱地址轄區公安消防隊增援消防隊消防安全責任人聯系電話專職消防隊隊長義務消防隊隊長人數人數車輛數主要裝備組織機構總指揮副總指揮滅火組通訊組疏散組救護組報警方式報警和接警程序：重點部位1重點部位2應急疏散程序及措施：

3、撲救初起火災程序及措施：通訊聯絡、安全防護的程序和措施：重點部位情況名 稱建筑耐火等級面積（m2）層數高度（m）人數消防安全責任人基本情況火災危險性預防措施撲救措施注：單位確定重點部位后，每個重點部位均高應填寫此表，可根據實際一個重點部位填寫一張表建筑消防設施維修保養記錄委托單位維修保養單位維修保養人員維修保養日期建筑名稱項目維修保養情況備注消火栓系統室內消火栓室外消火栓消防水泵水泵接合器消防水池屋頂水箱通風空調風機防火閥防煙排煙系統防火閥送風機排煙閥排煙機火災自動報警系統集中報警器區域報警器感煙探測器感溫探測器應急廣播手動按鈕其他探測器項目維修保養情況備注自動噴水滅火系統噴灑頭報警控制閥水流

4、指示器壓力開關水泵穩壓泵氣壓水罐管道閥門其他氣體滅火系統噴頭瓶頭閥分配閥遠程啟動裝置聯動開啟裝置手動開啟裝置緊急出動儲罐其他安全疏散系統疏散指示標志消防電源應急照明消防電梯防火門防火卷簾其他消防設施情況名稱規格數量設置位置備注火災隱患情況記錄表檢查部位檢查人員檢查日期火災隱患整改意見被檢查部位負責人意見簽名： 年 月 日 消防安全管理人意見簽名： 年 月 日 消防安全責任人意見簽名： 年 月 日 處理結果消 火 栓 系 統檢 測 報 告NO： 第 頁 共 頁委托單位委任時間建筑名稱系統名稱設計單位設計資質施工單位施工資質主要裝備名稱和型號數量制造廠出廠年月檢測結論（檢測報告專用章）填發日期 年

5、 月 日備注批準： 審核： 序制： NO： 第 頁 共 頁檢測項目檢測內容實 測 記 錄評價普通檢查電源負荷等級切換方式配電線路消防水箱容量消防用水保障措施室外消火栓管網布置管 徑消 火 栓安 裝外 觀室內消火栓管網布置管 徑消 火 栓手動按鈕配 套 件安 裝外 觀 NO： 第 頁 共 頁檢測項目檢測內容實 測 記 錄評價管網試壓室外管網試驗壓力保壓時間試驗情況室內管網試驗壓力保壓時間試驗情況功能檢測室外消火栓最不利點壓力最有利點壓力室內消火栓最不利點壓力最有利點壓力消 防 水 泵流 量揚 程運轉情況聯動試驗檢測說明自 動 噴 水 滅 火 系 統檢 測 報 告NO： 第 頁 共 頁委托單位委任

6、時間建筑名稱系統名稱設計單位設計資質施工單位施工資質主要設備名稱和型號數量制造廠出廠年月檢測結論（檢測報告專用章）填發日期 年 月 日備注批準： 審核： 序制： NO： 第 頁 共 頁檢測項目檢測內容實 測 記 錄評價普通檢查電源負荷等級切換方式配電線路消防水箱容量水量保障穩壓裝置選 型布 置配 套 件安 裝外 觀報警閥及組件選 型組 件控制鎖定地面排水安 裝外 觀管網布 置管 徑變徑處理 NO： 第 頁 共 頁檢測項目檢測內容實 測 記 錄評價普通檢查管網支 吊 架放水裝置水流指示器減壓裝置安 裝外 觀噴頭選 型布 置安 裝數 量外 觀管道試壓試驗壓力保壓時間試驗情況管道沖洗流 速流 量出口

7、水質水源容 量水 質NO： 第 頁 共 頁檢測項目檢測內容實 測 記 錄評價功能檢查消防泵流量、揚程啟停泵壓力運轉情況聯動試驗穩壓裝置啟泵壓力停泵壓力啟泵頻率運轉情況末端放水試驗報警閥放水試驗警鈴動作時間水流指示器信號壓力開關信號消防泵聯動消防泵啟停信號NO： 第 頁 共 頁檢 測 說 明消防安全有關的重點工種人員登記表工種姓名性別出生年月文化程度技術級別上崗培訓機構培訓證號滅火器的維護保養、維修檢查記錄表滅火器類型購買時間設置位置數量檢查維修單位（人員）檢修情況其他動用明火情況記錄動火地點動火時間動火范圍動火現場監護人動火項目負責人動火方案消防安全措施有無動火許可證審批部門意見動火前與有關相

8、臨部門聯系情況及采取消防安全措施情況動火地點附近水源、滅火器具及消防隊現場保護情況動火前和動火期間安全保衛部門檢查消防安全措施落實和監護人、動火負責人落實情況動火作業結束后現場清理情況備注消防安全管理制度登記表制度名稱建立或修訂日期主要內容執行情況附：各項消防安全管理制度消防獎懲情況記錄獎勵時間受獎勵單位或個人獎勵內容授獎單位備注火災情況記錄填寫人： 填寫時間： 起火時間起火部位火災基本情況起火原因損失直接經濟損失（萬元）間接經濟損失（萬元）傷亡人員死 人輕 傷重 傷燒毀（損）主要財物名稱、數量燒毀（損）建筑（平方米）處理情況及分析其他消防安全培訓記錄表（一）培訓時間培訓對象人數培訓內容培訓部

9、門合格率消防安全培訓記錄表（一）培訓班記錄表培訓時間： 年 月 日至 年 月 日姓名性別出生年月工種職務培訓內容培訓發證情況備注防火檢查記錄表被檢查部門檢查時間檢查人員檢查內容檢查情況處置結果火災隱患的整改、防范措施落實情況安全疏散通道、疏散指示標志、應急照明和安全出口消防車通道、消防水源滅火器材配置及有效情況用火用電有無違章重點工種、其他人員消防知識掌握情況消防安全重點部位管理情況易燃易爆危險物品和場所防火防爆落實情況以及其他、重要物資防火安全情況檢查內容檢查情況處置結果消防（控制室）值班情況和設施運行、記錄情況防火巡查情況消防安全標志的設置及完好、有效情況其他需要檢查的內容檢查人意見簽名： 年 月 日被檢查部門負責人意見簽名： 年 月 日消防安全管理人意見簽名： 年 月 日消防安全責任人意見簽名： 年 月 日防火巡查記錄表巡查時間巡查情況處理結果被檢查單位主管人員簽名巡查人員簽名備注主管人員審閱簽名注：此表適用于防火巡查應當至少每兩小時一次的單位（義務）消防隊人員名單姓名性別出生年月參加工作時間職務消防培訓情況備注出租房屋場地消防安全情況記錄產權單位租賃單位租方法人代表（消防安全責任人）職工人數義務消防隊人數租賃起始時間聯系電話甲乙雙方有無防火責任書租方有無逐級防火責任制租方防火