1、施工單位安全保證體系審查記錄項(xiàng)目名稱：編 號(hào)：監(jiān)理單位：株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理合同編號(hào)： 施工單位合同編號(hào)審查容審查情況描述監(jiān)理評(píng)價(jià)安全管理 規(guī)章制度 制定情況安全操作 規(guī)程制定 情況安全生產(chǎn) 責(zé)任制落 實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)安全 生產(chǎn)監(jiān)管 機(jī)構(gòu)建立 情況安全生產(chǎn) 管理人員 配備情況監(jiān)理審查意見核查人簽名：日期：年 月 日監(jiān)理工程師簽名：日期： 年 月 日（章）施工單位“三類人員”核查記錄項(xiàng)目名稱： 編 號(hào)：監(jiān)理單位：株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理合同段：施工單位合同段合同價(jià)力兀核查日期年 月 日核查人員類別、崗位姓名核查情況說明評(píng)價(jià)到位情況技術(shù)職稱證書 原件查驗(yàn)證書 功效性其他說明項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé)

2、 人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目副經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人專 職 安 全 員匯 總項(xiàng)目負(fù)責(zé)實(shí)際人數(shù)：符合人數(shù)：符合率：% ,配備是否符合要求：專職安全員實(shí)際人數(shù)：符合人數(shù)：符合率：% ,配備是否符合要求：監(jiān) 理 核 查 意 見核查人簽名：日期：年 月 日監(jiān)理工程師簽名：日期：年 月 日（章）施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案審查記錄項(xiàng)目名稱：編 號(hào)：監(jiān)理單位：株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理合同編號(hào)： 施工單位合同編號(hào)方家名稱工程地點(diǎn)審查容審查情況描述監(jiān)理評(píng)價(jià)安全管理制度、責(zé)任制、操作規(guī)程制定情況強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)（條文）執(zhí)行情況安全技術(shù)措施情況安全驗(yàn)算情況及驗(yàn)算結(jié)果臨時(shí)用電方案設(shè)計(jì)情況施工場(chǎng)地布置是否符合安全要求施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)

3、驗(yàn)收（檢測(cè)）情況特種作業(yè)人員配備數(shù)量及持證情況安全防護(hù)用具、施工機(jī)具是否符合安全規(guī)定施工人員安全教育、安全交底計(jì)劃安全技術(shù)措施費(fèi)使用計(jì)劃危險(xiǎn)源、重大安全隱患監(jiān)控措施情況應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急人員及應(yīng)急設(shè)備、物資情況監(jiān) 理 審 查 意 見審查人簽名：審查日期：年 月 日監(jiān)理工程師簽名：日期：年 月 日（章）特種作業(yè)人員核查記錄項(xiàng)目名稱:施工單位合同編號(hào)工種施工 申報(bào) 人數(shù)核查 實(shí)際 人數(shù)原件 查驗(yàn) 人數(shù)有效 證書 人數(shù)不符 合人 數(shù)符合 率 （為核查意見或整改要求電焊工電工垂直運(yùn)輸機(jī) 械作業(yè)人員起重工信號(hào)安裝拆卸工架子工施工船舶 作業(yè)人員爆破作業(yè)人員監(jiān) 理 審 查 意 見核查人簽名：日期：年 月 日監(jiān)理

4、工程師簽名：日期：年 月 日（章）株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理單位:監(jiān)理合同編號(hào):施工作業(yè)人員三級(jí)安全教育情況核查記錄項(xiàng)目名稱：編 號(hào)：監(jiān)理單位：株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理合同編號(hào)： 施工單位合同編號(hào)施工班組 （或施工隊(duì)）公司安全教育落實(shí)情況項(xiàng)目安全教育落實(shí)情況班組安全教育落實(shí)情況監(jiān) 理 審 查 意 見核查人簽名：日期：年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽名：日期：年 月 日（章）注：應(yīng)對(duì)照人員名冊(cè)及安全教育記錄等，逐個(gè)進(jìn)行核查。AQ-JT307危險(xiǎn)性較大工程監(jiān)理檢查記錄項(xiàng)目名稱:編 號(hào):施工單位合同編號(hào)工程容工程地點(diǎn)檢查容檢查情況描述監(jiān)理評(píng)價(jià)專項(xiàng)施工方案編制及審查情況安全技木交底洛頭情況工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)（條文）執(zhí)行情況危險(xiǎn)部位安全警示標(biāo)志及防護(hù)設(shè)施情況施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全措施落實(shí)情況施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)品使用安全措施落實(shí)情況機(jī)械設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)情況特種作業(yè)人員持證上崗情況作業(yè)人員個(gè)人防護(hù)用品佩戴情況施工專職安全員到崗監(jiān)督檢查情況其它施工安全措施落實(shí)情況監(jiān)理單位：株洲市華信監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理合同編號(hào):其它有關(guān)情況:主要問題及處理意見:日期:監(jiān)理人員簽名:監(jiān)理安全巡查記錄項(xiàng)目名稱：第 頁共 頁施工單位： 合同段