1、精品文檔12歡迎下載 。病歷書寫規范考試題（每題 1 分）1、衛醫政發201011 號規定，新的病歷書寫基本規范自2010 年（C ） 起施行。A、 1 月 1 日B、 2 月 1 日C、 3 月 1日D、 4 月 1 日2、問診正確的是（D ）C. 解大便有里急A. 您心前區痛放射到左肩區嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（C）A. 再 次 或 多 次 入 院 記 錄B. 24 小 時 內 入 出 院 記錄C. 死亡病例討論記錄D. 24 小時內入院死亡記錄4、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（D ）A.提示疾病主要屬何系統B.提示

2、疾病的急性或慢性C.指出發生并發癥的可能D. 指出疾病發熱發展及預后5、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是（B ）A. 主 訴B. 現 病 史史6、現病史內容不包括（C ）A. 發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況C. 性別、 年齡、 職業陰性結果7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（A. 現病史B. 既往史家族史8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后C. 既 往 史D. 個 人B. 伴隨癥狀D. 與鑒別診斷有意義的陽性或C）C. 個人史D.C）B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 G最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾

3、病在后9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D ）A. 癥狀及體征的變化B. 體檢結果及分析C. 各級醫師查房及會診意見D. 每天均應記錄一次10 、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C ）A. 家 族 史B. 現 病 史C. 既 往 史D. 個 人史11 、既往史不包括下列哪一項（C）A.傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D.輸血史12、病歷書寫不正確的是（D ）A, 入院記錄需在24 小時內完成B. 手術記錄凡是手術者均可書寫C. 接收記錄有接受科室醫師書寫D. 轉科記錄由原住院科室醫師書寫13 、有關病歷書寫不正確的是（A ）A. 首次病程由經管的住院醫師書寫B. 病程記錄一般可2-

4、3 天記錄一次C. 危重病人的病程需每天或隨時記錄D. 會診意見應記錄在病歷中14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D ）A. 一級護理的病人B. 危重病人C. 病情可能變化的病人D. 以上都是15、 日 常 病 程 記 錄 是 指 對 患 者 住 院 期 間 診 療 過 程 的 經 常 性 、 連 續 性 記 錄 。 由 （ D ） 醫師書寫。A、 經 治 醫 師B、 實 習 醫 師C、 試 用 期 醫師D以上均可16、 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（C ） 天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、 517、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（B ）小時內完成。A 、2

5、4B 、48C 、36D、 7218、首頁手術操作填寫時, 下列手術參與者哪位不在填寫范圍: （ C）A. 手 術 者B. 第 一 助 手C 巡 回 護士.D. 麻醉醫師19、患者住院時間較長，應有經治醫師（A ）作為病情及診療情況總結。A. 每 月B. 兩 月 一 次C. 由 上 級 醫 師 決 定 時 間 長短D. 病情穩定可不做階段小結20、首次病程記錄的時間要精確到（B ）A. 小 時B. 分 鐘C. 秒鐘D. 不必記錄時刻21、有創診療操作記錄應在操作完成后（D ）內書寫。A. 1 小 時B. 2 小 時C.3 小時D. 即刻22、科室間普通會診一般應在（A ）小時內完成。A.24B

6、.48C.72D.10 分鐘23、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（B ）小時內完成A. 轉入前B 24 小時 .C.48 小時 . D. 72 小時24、下列哪些內容無需另立專頁書寫（D）A. 會診記錄B. 麻醉記錄C. 術前討論記錄D. 階段小結25、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B ）A. 術前診斷、手術名稱B. 上級醫師查房記錄C. 術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D. 患者簽署意見并簽名26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）A. 胃大部切除B. 胃癌手術C. 食道癌手術D. 以上都對27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D ）A. 名稱B. 型號C. 使用數量D.

7、地址28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（ B ）A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A ）A. 讓患者盡量使用醫學術語B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）A. 科主任B. 經管主治醫師C. 副主任醫師D.主任醫師31、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B ）A. 術前診斷、手術名稱B. 上級醫師查房記錄

8、C. 術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D. 患者簽署意見并簽名32、術后首次病程記錄完成時限為（D ）A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（B）小時內據實補記，并加以注明。A、即刻B、C、D、 2434、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（A. 指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C. 無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗35、死亡病例討論記錄，討論的內容不包括（A

9、）A. 死亡時間B. 疾病的治療C. 死亡原因D.疾病的診斷36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A ） 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、B、2C、D、 437、入院記錄應在多長時間內完成（入院記錄應在多長時間內完成（A.8小時B.24 小 時C.48 小D. 出 院38、首次病程記錄的時間要精確到（A. 小時B. 分鐘C. 秒鐘D.不必記錄時刻39、狹義的病案管理是指A 衛生信息管理B 僅對病案的回收、整理C 對病案物理性質的管理D 包含信息的加工、利用利用40、下面哪個不是病案信息的作用（款作用A醫療作用B 醫院管理作用

10、C參考作用D醫療付41、相關疾病的診斷分組簡稱B）A、 DRGB、DRGsC 、 PPSD、PPG42、住院病歷工作流程的第一步A病案科B 住院登記C 掛號室臨床科室43 、 減 少 和 避 免 病 案 號 的 錯 號 、 漏 號 、重號現象，主要應由下列哪些人員負C）A）A 病案管理人員B 病案科主任C 住院登記處D 掛號工作人44、關于病案科(室)的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的A)A 審批申報病案表格，監控病案記錄內容、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要B 滿足院內、外及社會需求，提供信息服務C 提供各級各類信息和統計報表，參與醫院 管理45、 病案科保存有大量的病案，而且貯存

11、量與日俱增，D 貫徹執行國家有關法律法規及本單位病案管理的各項規章制度因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間( C )A 12 年B 34 年C 5 年以上D 10 年以上46、病案保護工作的意義在于最大限度的保護病案A 方便性B 適用性C 完整性耐用性47、下列哪一項病歷資料，醫療機構可以不提供申請人復印或復制D)A 體溫單B 醫囑單檢驗報告單會診單48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有：卜列病案供應工作中是原則錯誤的有:負責門診、急診、住院和健康病案的供應負責醫療、教學、科研、復印等病案的供應負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁負責對外友好醫院的供應49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤

12、A 由病案委員會討論，醫院領導做出決定病案管理人員不得擅自決定銷毀C 對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門般最好以年度為界限進行銷毀50、 中華人民共和國電子簽名法于什么時間實施：A)A、 2005 年 4 月 1 日B、 2005 年 9 月 1 日C、2006 年 4 月D、 2005C)年 9月 1日 51、 山東省住院病歷質量評價標準中有多少項乙級病歷單項否決：A、 14 項B、 15 項C、 16 項D、 44 項52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：A、醫院感染未填B手術者未參加術前討論C藥物過敏未填寫D術前小結內容不完整53、計算實際住院天數正確的是：B)A

13、、入院與出院日分別計算兩天B、入院日與出院日只計算一天C、入院與出院日不計算D、出院日期減去入院日期54、國際疾病分類表示疾病分組情況是采用：A 按一定的規則B 編碼的方法C 根據疾病的發生頻率D 根據B)疾病的嚴重程度55、醫療機構的住院病案保存期不得少于（ D ）C 25 年A）C 25 年BC 二級以上（ A）D 30 年D 30 年D 三級以上A 方便A 15年B 20年56、醫療機構的門診病案不得少于（A 15年B 20年57、病案庫房建筑的耐火等級為：A 一級B 一級以上58 、病案庫房的建筑原則不應是：C 適用D 美觀59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內應該：（ D

14、）A 安置有火災報警裝置和消防設備B 嚴禁吸煙和使用明火C 電源線路要經常檢修D 以上都對60、最耐久的字跡材料是：（ D ）A 藍黑墨水B 純藍墨水C 紅墨水D 碳素墨水二、判斷題1、病歷書寫應按照規定的格式和內容在規定的時限內由相應醫務人員書寫完成。（X ）2、 上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的責任（，）3、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（，）4、 門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（X ）5、 所有醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料。（，）6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書

15、寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（X ）7、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24 小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后 10分鐘內到場。（，）8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（，）9、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（X ）10、轉科記錄不可以代替階段小結。（X ）11、 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24 小時內完成。特殊情況下由第

16、一助手書寫時，應有手術者簽名。（X ）12、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（，）13、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（，）14 、 單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度。（X ）15、主訴書寫字數應不超過 10個字。（X ）16、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。（，）17 、 入 院 記 錄 書 寫 中 對 患 者 提 供 的 藥 名 、 診 斷 和 手 術 名 稱

17、不 需 要 加 “ ” 以 示 區別（X ）18 、 日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（，）19、 主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病。（V ）20、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（X ）21、 再次或多次入院記錄的要求及內容基本同入院記錄，既往史、 個人史、 月經史、 婚育史、家族史可以從略 ，只補充 新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 （V ）22、近親屬順序

18、：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。 （，）23、病歷書寫應按照規定的格式和內容在規定的時限內由符合資質的相應醫務人員書寫完成。 （V ）24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。（，）25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的可以不寫鑒別診 斷 （，）26、 16 周歲以上不滿18 周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為能力人 （X ）27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構 負責人或授權的負責人可以簽字 （，）28、醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（X

19、）29、年齡不足1 周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1 個月的天數，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：215/30（V ）30、山東省住院病歷質量評價標準中的單項否決項為乙級病歷（X ）三、填空題：（每題 1 分）1、 山東省病歷書寫基本規范（ 2010 年版）共（ 九 ）章。2、 （病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷 ）和（ 住院病歷） 。3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（病案） 。4、 病歷書寫原則（ 12 字） 是： 客

20、觀、 真實、 準確、 及時、 （ 完整、 ） 、 （ 規范 ） 。5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫囑簽名）、藥敏皮試（+） 、 （體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷必須用紅筆。6、主訴的書寫格式是：患者就診的（主要癥狀或體征） +（持續時間）。7、會診當天、輸血當天、手術前（一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三） 天至少有一次手術者查看患者的記錄。8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求

21、醫患溝通率（100%） ， 患方對溝通滿意率> （90%）,醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到（100%） 。10 、 （長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（臨時醫囑 ）是指有效時間在 24 小時以內的醫囑，一般僅執行一次。11、手術記錄應在（24） 小時內由（ 手術者） 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（手術者 ）審閱后簽名。12、 上級醫師查房每周不少于（2 ） 次， 主治醫師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（72 ）小時內完成。13、交班記錄應在交班前由（交班醫師 ）書寫完成

22、， 接班記錄應由接班醫師于接班后（24 ）小時內完成。14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。15 、手術安全核查記錄需有（手術醫師） 、 （麻醉醫師） 、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、達到診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。19、醫院感染是指（住院期間）以及（

23、在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；20、 廣義的病案（病歷） 管理是指（病案物理性質管理）+（病案內容管理）， 包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。四、簡答題：1、 首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點內容是什么？答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、 輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括哪些？答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名4、什么是病歷內容質量控制？其監控重點是什么？主要通過對病案（病歷） 書寫質量進行監控，從格式到內容（如診療措施的