1、外科肝膽胰系統感染的外科肝膽胰系統感染的抗生素防治抗生素防治黎黎 沾沾 良良v正常膽汁和胰液無菌正常膽汁和胰液無菌v下列情況可能培養出細菌下列情況可能培養出細菌 膽結石（尤其膽管結石）膽結石（尤其膽管結石） 膽管或胰管梗阻或狹窄膽管或胰管梗阻或狹窄 急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類病史急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類病史 膽道手術史，尤其膽腸吻合、膽道手術史，尤其膽腸吻合、OddiOddi括約括約 肌切開或成形，膽道支架肌切開或成形，膽道支架 ERCPERCP后，可導致菌血癥后，可導致菌血癥 老年人老年人v膽汁有菌者行肝膽手術，容易發生感染膽汁有菌者行肝膽手術，容易發生感染 Wells(1989W

2、ells(1989年）報告年）報告644644例病人：例病人： 有菌者（有菌者（19%19%）術后感染率為）術后感染率為2222% % 無菌者（無菌者（81%81%）術后感染率為）術后感染率為2 2% % （p0.001p3232克雷伯桿菌克雷伯桿菌0.130.130.130.130.060.060.250.253232變形桿菌變形桿菌0.060.060.060.060.060.060.130.13綠膿桿菌綠膿桿菌1616 32 32 32 328 8金葡菌金葡菌32323232323216160.0630.063 5 5糞腸球菌糞腸球菌 32 32 32 328 88 80.0630.063

3、 5 5幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數藥藥 物物組織組織大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌氨曲南氨曲南肝肝1.9561.9563.9123.91230.630.6胰胰3413416826825.35.3頭孢唑肟頭孢唑肟肝肝2992992.3922.392- -胰胰1351351.0791.079- -頭孢曲松頭孢曲松肝肝968968968968- -胰胰232232232232- -哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦肝肝1.9441.9441.9441.9446161胰胰1591591591595 5奈替米星奈替米星肝肝0.250.251.01.

4、0- -胰胰0.380.381.551.55- -v 三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，選擇余地大（毒副作用小，選擇余地大 ）v 屬屬MICMIC以上時間（以上時間（time above MIC)time above MIC)依賴性依賴性抗生素抗生素 MICMIC以上時間越長，抗菌效果越好，應不以上時間越長，抗菌效果越好，應不短于兩次用藥間短于兩次用藥間40%40%的時間的時間 因此用藥次數不能太少，至少因此用藥次數不能太少，至少1/8h,1/8h,必要必要時時1/6h1/6h甚至甚至1/4h1/4h急性肝膽系統感染的抗生素經驗治療急性肝膽系

5、統感染的抗生素經驗治療v方案方案1 1：頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（1 1 2 2g 1/12hg 1/12h 8h8h 6h) 6h) 無須加甲硝唑；或無須加甲硝唑；或頭孢曲松（頭孢曲松（1 1 2g 1/24h) 2g 1/24h) 加加甲硝唑或克林霉素（甲硝唑或克林霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h)v方案方案2 2：哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦（三唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h)，無須加甲硝唑無須加甲硝唑 或：哌拉西林（或：哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨芐或氨芐+ +阿米阿米卡星）卡星）+

6、 +甲硝唑（甲硝唑（1g 1/12h)1g 1/12h) v方案方案3 3：頭孢吡肟頭孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)重癥感染（膿毒癥，伴血流動力學不穩定或引重癥感染（膿毒癥，伴血流動力學不穩定或引起器官功能障礙）經驗治療起器官功能障礙）經驗治療v要要“全面覆蓋全面覆蓋”，包括，包括G-腸道桿菌、綠膿桿菌和腸道桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌厭氧菌v要要“重拳出擊，一步到位重拳出擊，一步到位”，保證足夠大的抗菌力，保證足夠大的抗菌力度度v可用含酶抑制劑的青霉素類可用含酶抑制劑的青霉素類(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）或頭孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯類或頭孢菌素（舒普

7、深），或用碳青霉烯類v必要時加用氨基糖苷類（如阿米卡星），但要注意必要時加用氨基糖苷類（如阿米卡星），但要注意監測腎功能變化監測腎功能變化v 在經驗用藥的同時，應積極收集標本在經驗用藥的同時，應積極收集標本（膿液，鼻膽管引流液，術中膽汁）作（膿液，鼻膽管引流液，術中膽汁）作細菌培養和藥敏試驗細菌培養和藥敏試驗v 得到培養結果后，要重新評估用藥方案得到培養結果后，要重新評估用藥方案v 要同時進行臨床評估和藥敏報告評估要同時進行臨床評估和藥敏報告評估v 堅持臨床評估為主堅持臨床評估為主，而不是根據藥敏報，而不是根據藥敏報告對號入座告對號入座v 用藥用藥7272小時小時后進行臨床評估，不宜過早后進行

8、臨床評估，不宜過早及頻繁換藥及頻繁換藥臨床療效不好的原因和對策臨床療效不好的原因和對策v存在必須手術的外科情況存在必須手術的外科情況緊急手術引流或經緊急手術引流或經內鏡減壓內鏡減壓引流引流 v藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？）藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？） 適當擴大抗菌譜（使用抗綠膿適當擴大抗菌譜（使用抗綠膿 - -內酰胺類，內酰胺類，加用抗厭氧菌藥）加用抗厭氧菌藥） 要在病原學診斷上多下功夫要在病原學診斷上多下功夫v抗菌力度不夠抗菌力度不夠 聯合用藥（聯合用藥（ - -內酰胺類內酰胺類+ +氨基糖苷類或氟喹氨基糖苷類或氟喹 諾酮類）諾酮類） 增加增加 - -內酰胺類用藥次數，

9、縮短間隔時間內酰胺類用藥次數，縮短間隔時間 如有可能，加大如有可能，加大氨基糖苷類劑量，且全日用氨基糖苷類劑量，且全日用量一次給予量一次給予v 藥物在膽汁中濃度過低藥物在膽汁中濃度過低調整品種調整品種v 藥物不能進入胰腺或進入太少藥物不能進入胰腺或進入太少調整品種調整品種v 病原菌特別耐藥（產病原菌特別耐藥（產ESBLESBL？產？產Amp CAmp C酶？）酶？） 調整方案調整方案v 合并真菌感染合并真菌感染抗真菌經驗治療（氟康唑，伊抗真菌經驗治療（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、兩性霉素，兩性霉素脂質曲康唑，伏立康唑、兩性霉素，兩性霉素脂質體或膠質分散體）體或膠質分散體）應用抗生素預防肝膽手術

10、部位感染（應用抗生素預防肝膽手術部位感染（SSI）v 抗生素對抗生素對SSI的作用不容置疑的作用不容置疑 德國德國28所醫院的前瞻性研究所醫院的前瞻性研究*表明，表明，4477例膽道手術中例膽道手術中 未用抗生素預防者，感染率為未用抗生素預防者，感染率為5.0%（113/2217） 用抗生素預防者，感染率為用抗生素預防者，感染率為1.0%（23/2260） 常規膽囊切除（常規膽囊切除（OC）1349例，感染發生率分別為例，感染發生率分別為6.8%和和1.7% 腹腔鏡膽囊切除（腹腔鏡膽囊切除（LC）3128例，感染發生率分別為例，感染發生率分別為 2.8%和和0.47% *Lippert, et

11、 al.Chemotherapy, 1998, 44:355預防性使用抗生素的適應證預防性使用抗生素的適應證v急性膽囊（膽管）炎急性膽囊（膽管）炎v病情較復雜，預病情較復雜，預 計膽汁有菌計膽汁有菌v膽總管或肝膽管結石膽總管或肝膽管結石v合并膽管狹窄合并膽管狹窄v高齡（高齡（70歲）歲）v有伴發病如肥胖、糖尿病、免疫低下有伴發病如肥胖、糖尿病、免疫低下v肝臟手術肝臟手術擇期性擇期性LCLC是否需用抗生素預防尚存爭議是否需用抗生素預防尚存爭議v國外許多學者主張不用（感染率低，僅國外許多學者主張不用（感染率低，僅0.5%,0.5%,主要主要是戳孔感染）是戳孔感染）v上述德國研究強烈主張用（術中污染

12、不可避免，兩上述德國研究強烈主張用（術中污染不可避免，兩組差別明顯）組差別明顯）v國內大都用抗生素國內大都用抗生素v建議：建議：預計預計LCLC操作有困難、可能中轉手術者，以及操作有困難、可能中轉手術者，以及病人有感染高危因素者，應進行預防病人有感染高危因素者，應進行預防v單純膽囊切除（如隆起性病變），不必單純膽囊切除（如隆起性病變），不必預防用藥預防用藥預防用藥選擇預防用藥選擇v 覆蓋范圍主要是覆蓋范圍主要是G-腸道桿菌腸道桿菌v 常規手術不考慮綠膿桿菌和厭氧菌常規手術不考慮綠膿桿菌和厭氧菌v 首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或廣譜

13、青霉素（如哌拉西林）肟、哌酮等）或廣譜青霉素（如哌拉西林）v 肝移植可選用添加肝移植可選用添加酶抑制劑的頭孢菌素（舒酶抑制劑的頭孢菌素（舒普深）或青霉素類普深）或青霉素類(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）v 一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選用藥時機用藥時機v 在手術開始前在手術開始前30min開始靜滴，保證在整個開始靜滴，保證在整個手術過程中維持抗生素的有效濃度（至少手術過程中維持抗生素的有效濃度（至少MIC 90）v 絕大部分絕大部分 -內酰胺類抗生素半衰期不超過內酰胺類抗生素半衰期不超過1.52.0h，當手術時間超過，當手術時間超過34h時，應追加時，

14、應追加一個劑量一個劑量v 預防失敗的重要原因之一，是手術后半程得預防失敗的重要原因之一，是手術后半程得不到抗生素保護不到抗生素保護v Schweize發現，醫生忘記追加用藥的情況發現，醫生忘記追加用藥的情況達到達到49%用藥療程用藥療程v擇期性手術，手術后擇期性手術，手術后無須無須繼續給藥繼續給藥v急性膽囊炎，早期手術能徹底清除感染急性膽囊炎，早期手術能徹底清除感染源者，術后源者，術后不必長時間不必長時間用藥用藥v術中發現感染（膽囊積膿、穿孔、壞疽，術中發現感染（膽囊積膿、穿孔、壞疽，周圍滲出）或污染嚴重（分破膽囊）者，周圍滲出）或污染嚴重（分破膽囊）者，術后可繼續用藥術后可繼續用藥2448

15、h vLC術后一般術后一般無須無須用藥用藥v肝移植術后需繼續用藥數日肝移植術后需繼續用藥數日v減少毒副作用減少毒副作用v不易產生耐藥菌株不易產生耐藥菌株v不易引起腸道微生態紊亂不易引起腸道微生態紊亂v減輕病人經濟負擔減輕病人經濟負擔v可以選用單價較高但效果較好的抗生素可以選用單價較高但效果較好的抗生素v減少護理工作量減少護理工作量短程（基本上是一次性）預防性應用抗生素的優點短程（基本上是一次性）預防性應用抗生素的優點預防用藥易犯的錯誤預防用藥易犯的錯誤v時機不當（術前術中不用，術時機不當（術前術中不用，術 后再用）后再用） v時間太長（時間太長（4 4 5 5日甚至更長）日甚至更長）v選藥不當

16、選藥不當 缺乏針對性缺乏針對性 重癥胰腺炎預防繼發感染重癥胰腺炎預防繼發感染 Pederzoli 報告，藥物預防使繼發感染發生報告，藥物預防使繼發感染發生率從率從12.2% 下降到下降到3.3%Ho 和和 Frey 分析分析180 例病人，感染發生率為：例病人，感染發生率為： 未用抗生素未用抗生素-76% 病死率病死率-16% 不規范使用不規范使用-45% 病死率病死率-7%規范使用亞胺培南規范使用亞胺培南27% 病死率病死率-5%也有報告無明顯預防作用者也有報告無明顯預防作用者Mazaki 分析了分析了1974.1至至2005.1 文獻文獻British J Surg,2006,93:674

17、-684，結果顯示：，結果顯示：v早期報告早期報告(用青霉素等用青霉素等)無效無效v近近10年來研究年來研究(單盲單盲RCT)報告，多數肯定，少報告，多數肯定，少數無效或效果不明顯數無效或效果不明顯v難下結論：報告質量不夠高難下結論：報告質量不夠高(包括一項雙盲研包括一項雙盲研究究)，例數偏少，方案不一致，觀察項目太籠，例數偏少，方案不一致，觀察項目太籠統統最新循征醫學資料最新循征醫學資料Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168分析了分析了1990.1至至2004.10有關文獻，得出以下結論有關文獻，得出以下結論v預防性使用抗生素可以降低膿毒癥發生率及死預

18、防性使用抗生素可以降低膿毒癥發生率及死亡率亡率v亞胺培南同時降低亞胺培南同時降低 壞死組織感染發生率壞死組織感染發生率(8% vs 42%)及死亡率及死亡率(8% vs 15%)v消化道去污染降低感染率消化道去污染降低感染率(18% vs 38%)，但不降低死亡率但不降低死亡率(22% vs 35%)v喹諾酮喹諾酮+甲硝唑不是有效的預防手段甲硝唑不是有效的預防手段v有效療程：有效療程：IV 2周周v預防性使用抗生素不會增加真菌感染的預防性使用抗生素不會增加真菌感染的發生率發生率感染性壞死患者是否都必須立即手術？感染性壞死患者是否都必須立即手術？v大部分感染性壞死需手術治療大部分感染性壞死需手術治療v在可疑或確定的壞死感染中，如