1、 安全事故案例分析安全事故案例分析 重視安全隱患重視安全隱患 注冊安全工程師執業資格考前培訓注冊安全工程師執業資格考前培訓 1第一章第一章 安全生產事故預防的基本知識安全生產事故預防的基本知識第一節第一節危險、有害因素危險、有害因素辯識的基本知識辯識的基本知識一、一、安全生產中主要危險、有害因素的安全生產中主要危險、有害因素的類別類別 生產過程危險和有害因素分類與代碼生產過程危險和有害因素分類與代碼 （GB/T13816GB/T1381619921992） 6 6大類、大類、3737小類小類 企業職工傷亡事故分類標準企業職工傷亡事故分類標準 （GB6441GB644119861986） 161

2、6類類 職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定 粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射、其他粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射、其他 7 7類類2第一章第一章 安全生產事故預防的基本知識安全生產事故預防的基本知識第一節危險、有害因素辯識的基本知識第一節危險、有害因素辯識的基本知識二、二、危險、有害因素的辨識和分析危險、有害因素的辨識和分析方法方法 3第二節危險、有害因素控制的基本知識第二節危險、有害因素控制的基本知識 一、一、國家和部門有關國家和部門有關事故事故預防預防的規程和規范的規程和規范 （教材教材上沒有上沒有） 4第二節危險、有害因素控制的基本

3、知識第二節危險、有害因素控制的基本知識 二、二、安全生產危險、有害因素的控制方法和安全生產危險、有害因素的控制方法和 措施措施 “技術技術”與與“管理管理” 5第三節應急預案的基本知識第三節應急預案的基本知識一、一、安全生產事故應急預案的內容、類別及安全生產事故應急預案的內容、類別及預案編制預案編制方法方法行動指南或檢查表；應急響應預案；互助應急預案；應急管行動指南或檢查表；應急響應預案；互助應急預案；應急管理預案；應急預案的培訓與演練理預案；應急預案的培訓與演練 (P2229 “導則導則”)6第三節應急預案的基本知識第三節應急預案的基本知識二、二、應急應急預案預案培訓與演練培訓與演練的要求的

4、要求 培訓對象：培訓對象： 培訓的內容：培訓的內容： 培訓應分層次：培訓應分層次：7第二章第二章 安全生產事故調查的安全生產事故調查的執法依據執法依據第一節第一節事故統計事故統計與分類的基本知識與分類的基本知識一、一、傷亡事故經濟損失統計標準、事故傷害傷亡事故經濟損失統計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規定；損失工作日標準等有關規定； 傷亡事故統計報表制度傷亡事故統計報表制度2003國家統計局新頒布國家統計局新頒布 企業職工傷亡事故經濟損失統計標準企業職工傷亡事故經濟損失統計標準(GB/672187)中，傷亡事故經濟損失統計中，傷亡事故經濟損失統計5個方面；個方面； 事故傷害損失工作日標準事

5、故傷害損失工作日標準(GB/1549995)中，計算中，計算損失工作日的損失工作日的12方面；方面；8第二章第二章 安全生產事故調查的執法依據安全生產事故調查的執法依據第一節事故統計與分類的基本知識第一節事故統計與分類的基本知識二、二、傷亡事故的傷亡事故的分類分類 企業職工傷亡事故分類標準企業職工傷亡事故分類標準GB/64411986 特別重大事故調查程序暫行規定特別重大事故調查程序暫行規定(國國8934號令號令) 企業職工傷亡事故報告和處理規定企業職工傷亡事故報告和處理規定(勞安勞安9123號令號令) 關于重傷事故范圍的意見關于重傷事故范圍的意見(中勞護中勞護6056號號) 企業職工傷亡事故

6、報告統計問題解答企業職工傷亡事故報告統計問題解答(勞辦勞辦93140號號) 民用航空器飛行事故調查規定民用航空器飛行事故調查規定 (CCAR395) (93號令號令) 民用航空器飛行事故等級民用航空器飛行事故等級 (GB/1464893) 9第二節事故調查的原則與程序第二節事故調查的原則與程序一、一、國家和部門有關事故調查的原則與程序國家和部門有關事故調查的原則與程序 企業職工傷亡事故調查分析原則企業職工傷亡事故調查分析原則(GB/644386) (教材教材P55是是6442) 死亡、重傷事故（輕傷參照）：死亡、重傷事故（輕傷參照）： 現場處理；物證現場處理；物證 ；事故事實材料；證人材料；事

7、故事實材料；證人材料；人證；照片；事故圖繪制；人證；照片；事故圖繪制；10第二節事故調查的原則與程序第二節事故調查的原則與程序二、二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、 責任和權利責任和權利 調查組：企業主管部門會同安監、公安、工會監調查組：企業主管部門會同安監、公安、工會監察、檢察等部門人員參加察、檢察等部門人員參加(輕傷、重傷企業調查輕傷、重傷企業調查) (意見不統一由上級、政府處理；不得超時限；意見不統一由上級、政府處理；不得超時限；)11第三節事故調查的組織第三節事故調查的組織一、一、國家對事故調查組的組成的有關規定國家對事故調查組的組成的有關

8、規定 (與第二節重復，教材中也說了與第二節重復，教材中也說了) 企業企業職工傷亡事故報告和處理規定職工傷亡事故報告和處理規定 特別重大事故調查程序暫行規定特別重大事故調查程序暫行規定 火災事故調查規定火災事故調查規定 道路交通安全法道路交通安全法 12第三節事故調查的組織第三節事故調查的組織 二、二、事故調查常用技術和方法事故調查常用技術和方法 1.事故樹分析事故樹分析法（法（安全評價師班是安全評價師班是計算題）計算題） 2.故障類型和影響分析法故障類型和影響分析法 3.變更分析法變更分析法(尋找與標準、規范背離的東西；尋找與標準、規范背離的東西；對每一項變更進行分析，對每一項變更進行分析，)

9、13第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證一、一、事故調查取證一般原則事故調查取證一般原則 國家法律、法規有明確、具體的規定。國家法律、法規有明確、具體的規定。 現場處理；物證收集；材料收集；人證材料收集；攝影繪圖現場處理；物證收集；材料收集；人證材料收集；攝影繪圖 “逐級上報，分級調查處理逐級上報，分級調查處理”的原則。的原則。 14第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故第一節事故調查取證調查取證二、二、事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段 物證收集；事實材料收集；人證材料的

10、收集；拍照與繪圖；物證收集；事實材料收集；人證材料的收集；拍照與繪圖；15第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證二二,事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段(續續) （人的不安全行為、物的不安全狀態、環境不良管理缺陷）（人的不安全行為、物的不安全狀態、環境不良管理缺陷）16第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證二二,事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段(續續) 物證收集物證收集： 事故物件事故物件標簽標簽（地點、收集時間、

11、管理者等）；事故及事故現場的（地點、收集時間、管理者等）；事故及事故現場的描述描述（；（； 正常的運行程序、正常的運行程序、要求；要求；注意調查人員的注意調查人員的安全安全防護；列出清單，防護；列出清單，責責任人簽字確認；任人簽字確認；17第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證二二,事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段(續續) 事實材料收集事實材料收集： 1.與事故記錄有關的材料與事故記錄有關的材料 受害人與肇事者所有情況、狀況；受害人與肇事者所有情況、狀況； 2.事故發生前后的有關事實事故發生前后的有關事

12、實 人、機、環境、規章制度、其它人、機、環境、規章制度、其它18第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證二、二、事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段 人證材料的收集人證材料的收集： 盡快、迅速尋找證人、目擊者、當事人。盡快、迅速尋找證人、目擊者、當事人。客觀、公正、科學、理性的詢問（客觀、公正、科學、理性的詢問（非訊問非訊問、公安的有傳喚）事故的事、公安的有傳喚）事故的事實經過。應特別注意事件發生的順序；注意實施詢問過程的一致性；實經過。應特別注意事件發生的順序；注意實施詢問過程的一致性；（得到許可得到許可可

13、錄音、記錄要有可錄音、記錄要有確認簽字確認簽字）19第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第一節事故調查取證第一節事故調查取證二二,事故勘察、調查取證的方法和技術手段事故勘察、調查取證的方法和技術手段(續續) 拍照與繪圖：拍照與繪圖： 反映相對位置；記錄各種痕跡；事故現場全貌；利用攝影或錄像；反映相對位置；記錄各種痕跡；事故現場全貌；利用攝影或錄像； 20第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第二節事故的第二節事故的原因分析原因分析一、一、事故直接原因、間接原因的分析方法事故直接原因、間接原因的分析方法 企業職工傷亡事故調查分析規則（企業職工傷亡事故調查

14、分析規則（GB6442） (教材教材P41是是6443) 標準中對直接原因、間接原因的分析有明確規定標準中對直接原因、間接原因的分析有明確規定。應從直接原因入手，逐步深入到間接原因從而掌握。應從直接原因入手，逐步深入到間接原因從而掌握所有原因，再分清主次，進行責任分析。所有原因，再分清主次，進行責任分析。 21第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第二節事故的原因分析第二節事故的原因分析 二、二、事故的致因理論事故的致因理論 1.事故頻發傾向理論（職業適合者）事故頻發傾向理論（職業適合者） 2.事故因果連鎖論事故因果連鎖論 海因里希海因里希因果連鎖理論（遺傳及社會環境、人的

15、缺點、人的不安因果連鎖理論（遺傳及社會環境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態、事故、傷害）；全行為或物的不安全狀態、事故、傷害）； 博德博德事故因果連鎖論；事故因果連鎖論；亞亞當斯當斯事故因果連鎖論；事故因果連鎖論；北川徹三北川徹三事故因果連鎖論；事故因果連鎖論；22第三章第三章 安全生產事故的原因分析安全生產事故的原因分析第二節事故的原因分析第二節事故的原因分析 二、二、事故的致因理論事故的致因理論(續續) 3.能量意外釋放理論（能量意外釋放理論（吉布森和哈登吉布森和哈登：能量不正常或不希望的釋放：能量不正常或不希望的釋放。傷害是能量逆流于人的意外轉移。能的大小、接觸時間長短和頻率。

16、傷害是能量逆流于人的意外轉移。能的大小、接觸時間長短和頻率以及力的集中程度）以及力的集中程度） 23第四章第四章 安全生產事故的安全生產事故的處理與整改措施處理與整改措施第一節第一節 事故性質的認定事故性質的認定 一、一、事故性質認定的原則和程序事故性質認定的原則和程序 事故類型分析；（第二章）事故類型分析；（第二章） 事故原因分析；（第三章）事故原因分析；（第三章） 事故責任分析；（本章第二節）事故責任分析；（本章第二節） 事故性質分析；（自然、技術、責任）事故性質分析；（自然、技術、責任） 事故經濟損失分析；（直接、間接）事故經濟損失分析；（直接、間接） 24第四章第四章 安全生產事故的處

17、理與整改措施安全生產事故的處理與整改措施第一節第一節 事故性質的認定事故性質的認定(續續)二、二、安全生產傷亡事故的分析方法和事故性安全生產傷亡事故的分析方法和事故性 質的認定方法質的認定方法 主要的根據 企業職工傷亡事故調查分析原則企業職工傷亡事故調查分析原則 企業企業職工傷亡事故報告和處理規定職工傷亡事故報告和處理規定 特別重大事故調查程序暫行規定25第二節第二節 事故事故責任的劃分責任的劃分 一、一、國務院關于特大安全事故行政責任追究國務院關于特大安全事故行政責任追究 的規定以及安全生產法、國家和部門發的規定以及安全生產法、國家和部門發 布的有關內容布的有關內容 特大安全事故行政責任追究

18、的規定特大安全事故行政責任追究的規定（國務院（國務院令令302號）號） 憲法；刑法安全生產法；中共憲法；刑法安全生產法；中共中央關于加強安全生產的通知；安全生產行政中央關于加強安全生產的通知；安全生產行政復議暫行辦法；特種設備安全監察條例；復議暫行辦法；特種設備安全監察條例； 職業病防治法；企業職工獎懲條例；職業病防治法；企業職工獎懲條例；26第二節第二節 事故責任的劃分事故責任的劃分 二、二、安全生產事故責任認定和處理的依據安全生產事故責任認定和處理的依據 主要的依據 安全生產法安全生產法 企業企業職工傷亡事故報告和處理規定職工傷亡事故報告和處理規定 特別重大事故調查程序暫行規定特別重大事故

19、調查程序暫行規定 其它其它27第二節第二節 事故責任的劃分事故責任的劃分 三、事故處理意見的形成方法及格式事故處理意見的形成方法及格式 （教材中本節沒有） 事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產監督管理部門有權提出結論性意見；如果仍有不不能取得一致意見，安全生產監督管理部門有權提出結論性意見；如果仍有不同意見，應當報上級勞動部門有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級同意見，應當報上級勞動部門有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。人民政府裁決。 28第二節第二

20、節 事故責任的劃分事故責任的劃分 三、三、事故處理意見的形成方法及格式事故處理意見的形成方法及格式(續續) 一般格式為一般格式為 1.事情經過；事情經過； 1.事故經過調查事故經過調查 2.事故原因分析；事故原因分析； 2.事故原因分析事故原因分析 3.事故責任劃分及事故責任劃分及 3.事故結論事故結論 處理意見；處理意見； 4.事故預防措施與對策；事故預防措施與對策； 4.事故整改措施事故整改措施 5.事故處理事故處理 29第三節第三節 事故事故教訓教訓 典型案例的事故教訓和事故的總結：典型案例的事故教訓和事故的總結： 30第四節第四節 整改與整改與措施措施 一、一、安全生產事故整改的主要技

21、術、管理、教育培訓措施；安全生產事故整改的主要技術、管理、教育培訓措施； 防火防爆、電氣、機械傷害、起重作業、廠內運輸（危險化學品儲運）防火防爆、電氣、機械傷害、起重作業、廠內運輸（危險化學品儲運） 安全責任制、組織機構與人員、安全投入的長效保障機制安全責任制、組織機構與人員、安全投入的長效保障機制 領導與安全管理者；從業人員；特種作業人員；新員工領導與安全管理者；從業人員；特種作業人員；新員工 ；復崗人員復崗人員 帶魚投資理財帶魚投資理財31第四節第四節 整改與措施整改與措施二、二、事故整改意見的提出、整改措施分析與制定、整改計劃的編制與實施事故整改意見的提出、整改措施分析與制定、整改計劃的編制與實施 （教材中沒有對應的章節（教材中沒有對應的章節 P1112） 針對發生事故的原因、性質、類別采取相應的安全對策措施；針對發生事故的原因、性質、類別采取相應的安全對策措施； 1.消除（或不發生）；消除（或不發生）；2. 預防；預防；3.減弱；減弱；4.隔離；隔離；5.警告與自救；警告與自救； 針對性、可操作性、經濟合理性；針對性、可操作性、經濟合理性； 有始有終；有始有終；32第五章第五章 典型事故典型事故案例