1、LOGO.小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望心血管內科心血管內科.心衰發(fā)生發(fā)展機制是心室重塑初始心肌損傷初始心肌損傷 負荷過重負荷過重 梗死梗死, ,炎癥炎癥 神經內分泌系統(tǒng)激活神經內分泌系統(tǒng)激活去甲腎上腺素去甲腎上腺素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮、內皮素醛固酮、內皮素 心室重塑心室重塑 心肌細胞肥大心肌細胞肥大 細胞外基質變化細胞外基質變化 疾病進展疾病進展 癥狀癥狀, ,并發(fā)癥并發(fā)癥 死亡死亡 Pathophysiology of CHF.治療理念治療理念 慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉變： 從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉變?yōu)殚L期的修復

2、性長期的修復性策略策略，以改變衰竭心臟的生物學性質,延緩或防止心肌重塑的發(fā)展 從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變?yōu)樯窠泝确置谝稚窠泝确置谝种苿┲苿⒎e極應用非藥物的器械治療.小兒心衰與成人的區(qū)別小兒心衰與成人的區(qū)別小兒并非成人縮影 v心臟解剖、病理生理與成人不同v病因、臨床表現(xiàn)和治療反應也不盡相同 .小兒心衰與成人的區(qū)別小兒心衰與成人的區(qū)別n小兒尤其是新生兒肌漿網稀少，其鈣鈉交換及對鈣離子升高的反應不成熟n小兒心肌收縮蛋白的重鏈構成、收縮力、對正性肌力藥與負性肌力藥的反應亦與成人不同n小嬰兒特別是新生兒心功能儲備量低,心肌順應性低n小兒自主神經處于發(fā)育階段，交感神經處優(yōu)勢地位.小兒心衰與成人的

3、區(qū)別小兒心衰與成人的區(qū)別n 先天性心臟病左向右分流患兒因體循環(huán)有效血容量不足，啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致水鈉潴留，血容量增多，因此左心心排量增多，患兒處于“超容循環(huán)”。.慢性心衰的病因慢性心衰的病因疾病譜的構成疾病譜的構成 n成人：冠心病，高血壓，風濕性心瓣膜病,心肌病n小兒：先天性心臟病(80%)，心肌病，肺動脈高壓.小兒心衰程度的評估小兒心衰程度的評估 v紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級方案v改良ROSS心衰分級計分法 .NYHANYHA心功能分級方案心功能分級方案 I級:體力活動不受限制。學齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動。不存在繼發(fā)性生長障礙。 II級:

4、體力活動輕度受限。休息時無任何不適，但一般活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學齡期兒童能夠參加體育課，但活動量比同齡兒童小。可能存在繼發(fā)性生長障礙。 III級:體力活動明顯受限。少于平時一般活動即可出現(xiàn)癥狀，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難。學齡期兒童不能參加體育活動，存在繼發(fā)性生長障礙。 級:不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，并在活動后加重。存在繼發(fā)性生長障礙。.嬰兒心衰分級評分（改良嬰兒心衰分級評分（改良RossRoss評分）評分）.分子標志物分子標志物 vN N末端末端B B型利鈉肽原型利鈉肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP) 評估慢性心衰的嚴重程度和預

5、后(I類，A級)、 評價慢性心衰的治療效果 (a類，B級).NT-proBNP 對于先天性心臟病合并慢性心功能不全患兒，心臟彩超測量結果因受心臟結構、心內分流、瓣膜反流等因素影響，LVEF與LVFS有時很難準確反映心功能水平，而NT-proBNP具有較高的敏感性和特異性，同時可評估其預后。 .NT-proBNP 我院對62例左向右分流型先心病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示： 以血清 NT-proBNP 368pg/ml作為區(qū)分有無心衰的臨界點,診斷心衰的靈敏度為92.6%,特異度為91.7% NT-proBNP、LVEF、LVFS的ROC曲線下面積分別為95.8%、28.6%、49

6、.1%, NT-proBNP對兒童先心心衰的診斷敏感度顯著高于LVEF、LVFS 。.NT-proBNP 我院對21例小兒擴張性心肌病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示： 病例組心功能、級患兒血清NT-proBNP水平依次顯著升高( P0.01)；病例組 NT-proBNP與 LVEF、LVFS值呈負相關 ( r = -0.582、-0.231, P 0.05)。 血清NT-proBNP水平與DCM患兒心力衰竭及嚴重程度存在明顯的相關性，在該病早期診斷、危險分層、病情評估上具有重要的臨床意義。 .藥物治療藥物治療小兒慢性心衰基礎藥物治療主要包括nACEIn洋地黃類藥物n受體阻滯劑n醛固

7、酮拮抗劑.ACEIv ACEI:有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉心肌重構及減低心臟前后負荷，改善心肌功能。.ACEI 適用于慢性心衰患兒（心功能II級、III級、級），除非有禁忌證或不能耐受(I(I類，類，A A級級) ) 對于存在心臟基礎疾病具有心衰高危因素的患兒（心功能I級）用ACEI預防心衰(a(a類，類，A A級級) ) .洋地黃類洋地黃類v 增強心肌收縮力v 調控神經內分泌，抑制交感的過度激活，增強副交感作用，減輕后負荷.洋地黃類洋地黃類 洋地黃類藥物在成人成人慢性心衰僅適用于已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF45，仍持續(xù)有癥狀的

8、患者 在小兒小兒因其疾病譜和病理生理的不同，洋地黃類藥物屬于一線藥物一線藥物，在慢性心衰中適用于NYHA心功能II級、III級、級患兒（除外洋地黃禁忌癥).受體阻滯劑受體阻滯劑治療小兒慢性心衰的一線藥物治療小兒慢性心衰的一線藥物(I(I類，類，A A級級) ) .受體阻滯劑受體阻滯劑v急性藥理作用：負性肌力，負性傳導v生物學效應生物學效應：延緩或逆轉心肌重構 阻斷心衰時交感神經的過度激活,恢復1受體的正常功能，使之上調 抑制心肌肥厚、細胞凋亡及氧化應激反應，改善心肌細胞生物學特性 .受體阻滯劑受體阻滯劑n 不同心力衰竭患者尤其是兒童對受體阻滯劑的敏感性不同，所以受體阻滯劑的使用必須個體化個體化

9、，起始劑量宜小，逐漸遞增，其“目標劑量”是在臨床實驗中的有效劑量或患兒能夠承受的最大劑量。.小兒用量小兒用量 美托洛爾(metoprolol):為選擇性1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg(kgd)，每周遞增1次，每次增加0.5 mg/(kg d)，最大耐受量2mg/(kgd)，分2次口服，持續(xù)時間至少6個月以上，至心臟縮小到接近正常為止; 卡維地洛(carvedilol):為非選擇性受體阻滯劑，并有a受體阻滯作用，故兼有擴血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/(kgd)，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/(kgd)，最大耐受量0.3一0.8mg/(kgd)，分2次口服

10、，維持時間同上。.受體阻滯劑受體阻滯劑n 國內相關研究表明在小兒CHD及DCM合并慢性心衰的治療中卡維地洛組與美托洛爾組比較，卡維地洛組療效優(yōu)于美托洛爾組，其LVESD、LVEDD、LVEF的改變均有顯著差異(P0.05),證明卡維地洛在改善心室重塑方面較美托洛爾效果更顯著。.受體阻滯劑受體阻滯劑v成人：有癥狀或曾經有癥狀的NYHAIII級、NYHA a級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導下也可應用v小兒：受體阻滯劑在心功能 III級時為首選藥物，心功能級及急性心衰禁禁用用.醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑v可以進一步抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質重構，同時阻斷醛固酮(ALD)的效應。v

11、醛固酮拮抗劑適用于心功能III一級 常用藥物為螺內酷(安體舒通) .利尿劑利尿劑v 利尿劑的使用同成人一致，適用于有循環(huán)充血液體潴留證據的所有心衰患者(I類，c級)。.利尿劑利尿劑v對于肺靜脈異位引流等伴有肺瘀血的先心合并慢性心功能不全應首選利尿劑 v利尿劑長期使用會激活神經內分泌系統(tǒng)，使血管緊張素II分泌增多，故應在存在水鈉潴留時使用，水腫消退后即停藥，或與ACEI類同時應用.ARBv 目前還不主張將血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)作為小兒慢性心衰的首選藥物，僅適用于對ACEI不耐受或效果不佳者 .重組人類重組人類BNPBNPv 重組人類BNP（奈西利肽）可明顯降低全身血管阻力及肺毛細血管

12、楔壓（PCWP),降低醛固酮、兒茶酚胺、內皮素-1水平，升高心排指數(shù)，具有利尿、利鈉，降低心臟前后負荷的作用。.重組人類重組人類BNPBNP 國外報道其在兒童擴張性心肌病的治療應用中，通過監(jiān)測患兒的中心靜脈壓發(fā)現(xiàn)應用奈西利肽可顯著改善患兒的血流動力學狀況.小結小結vNYHA心功能I級或改良Ross法無心衰: ACEIvNYHA心功能II級或改良Ross法輕度心衰: ACEI、-受體阻滯劑、地高辛vNYHA心功能III級或改良Ross法中度心衰: ACEI、-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑 vNYHA心功能級或改良Ross法重度心衰: ACEI、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑.非藥物治療

13、非藥物治療 v膜肺(ECMO)的應用指征為心功能不全及因肺部疾病顯著缺氧者。v主動脈內球囊反搏(IABP):適用于心臟手術后或心肌炎、心肌病等并發(fā)心衰者藥物不能控制時，IABP在小嬰兒由于主動脈順應性好而療效較差。 .v目前隨著復雜先天性心臟病手術和小兒心臟移植的開展，進一步推動了體外左心室輔助裝置(LVAD)的應用。 終末期心功能衰竭的長期治療 復雜先天性心臟病圍術期 心肌病 心臟移植前的過渡期.非藥物治療非藥物治療 國外Michael等對31例特發(fā)性擴張型心肌病的10年治療經驗中,置入LVAD后5年的成活率高達(78.38.1)%。 Sharma等回顧了匹滋堡醫(yī)院15年間所有植入搏動泵的1

14、8例小兒應用情況,其中擴張型心肌病15例,心肌炎2例,心臟術后泵衰竭1例。14例經輔助后成功進行了心臟移植。認為現(xiàn)有的LVAD適用于小兒心臟移植過渡期。.非藥物治療非藥物治療 隨著嬰幼兒復雜先天性心臟病外科治療的發(fā)展, LVAD更多地被用于術后心力衰竭。 冠狀動脈起源于肺動脈糾治術和大動脈轉位術后出現(xiàn)左心室功能低下,LVAD是恰當?shù)倪x擇。 單心室患兒行FONTAN術后可能會發(fā)展為循環(huán)衰竭,則需要長期的心室輔助治療。.非藥物治療非藥物治療 v目前適用于小兒的左心室輔助裝置 離心泵離心泵 減少血細胞破壞和降低炎癥反應 小兒VAD研究的熱點 搏動型泵搏動型泵 可減少血細胞破壞和降低炎癥 反應 軸流泵

15、軸流泵 體積小、安裝方便、 感染率低及血栓發(fā)生風險低.非藥物治療非藥物治療 行左心室輔助的入選基本標準: (1)心臟術后嚴重低心排血量,心功能無法通過藥物及主動脈內球囊反搏等措施恢復者; (2)心排出指數(shù)2.0 L/(minm2)及肺毛細血管嵌頓壓20 mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)者; (3)終末期心臟病, LVAD作為等待心臟移植期間的過渡。.LVAD 植入式長期輔助裝置是小兒LVAD研制的方向,中小型氣動膜泵,微型離心泵與軸向葉輪泵是近年來正研制的新裝置。 為成人設計的完全植入性LVAD用于兒童的關鍵是設備的小型化及大小匹配問題。這些裝置可避免感染,但目前由于它們體積大,尚無在小兒中應用的報道。.展望展望v 隨著小兒使用經驗的增加，期待更加完善的長期輔助支持裝置在國內應用于慢性心功能不全患兒以提高生存率，改善生活質量。.展望展望v開展藥理基因組研究以探索不同藥物個體化治療途徑v研究細胞內信號傳導網絡的調節(jié)，有可能將有關的信號傳導途徑作為新的治療靶點，發(fā)揮更有效的