1、 中央電大護理學專業本科生畢業論文 題目：壓瘡的預防及護理進展 學 號：11340011460 學 生: 尚梅 指導老師： 劉經彩 2014 年 2 月 23 日 2壓瘡的預防及護理進展 【摘 要】 目的 通過分析壓瘡形成的原因，以期找到更好的預防和護理。方法 查閱相關文獻資料，總結歸納壓瘡預防和護理最新進展。結果 壓瘡的發生與病人長期臥床，局部組織長時間受壓、皮膚受潮濕、摩擦的刺激，營養不良等因素有關。護理工作中，通過對高危人群進行認真評估，定時翻身，避免局部組織長時間受壓，避免潮濕、摩擦刺激，促進局部血液循環和增加營養等措施，可有效地預防壓瘡的發生。 發生壓瘡后積極應用各種方法治療，促使早

2、日康復。結論 壓瘡大多數是可以預防的，護理人員針對工作中存在的問題積極主動，制定出最適合患者的護理方案1。 采取有效的措施進行壓瘡預防不僅能減輕病人的除疾病的痛苦，同時還能有效的提高整體的護理質量【關鍵詞】 壓瘡； 預防；護理措施；8壓瘡是由于局部皮膚組織長時間受壓最終引起血流受阻，導致局部不同程度的缺血性潰瘍和組織壞死，它是臨床最常見的并發癥之一，且常見于慢性疾病長期臥床及危重患者2。患者由于長期臥床、感覺差、局部皮膚及全身營養狀況不良、病情危重時不允許翻身等原因，壓瘡的發生很難避免。具體表現為：身體局部皮膚長期摩擦、受潮濕刺激及全身營養不良、水腫，使局部組織缺血、血液循環障礙，進而導致局部

3、皮膚和皮下組織紅、腫、熱、痛、潰爛、壞死。好發于臥床患者的骨突出部位，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結節及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。壓瘡不僅加重了患者的病情和護理人員的工作量，也增加了患者及衛生機構的經濟負擔。因此，通過預防降低壓瘡的發生率是今后研究的首要因素和關鍵3。而近些年來國內外對壓瘡的預防也有了長足的發展。1壓瘡形成的主要原因1.1壓力因素 部分身體脆弱部位受到長期過度的壓力，容易形成壓瘡。壓力作用到組織血管，使血管收縮或阻塞，造成血循環障礙，使局部缺血。如缺血得不到解除，則引起細胞壞死，形成壓瘡。1.2剪力因素 當一層組織滑過另一層組織時就產生了剪力。例如當病人要從

4、床上起來或躺下時，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但是由于皮膚和床單見摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪力時這些組織拉傷而造成皮膚組織的損傷4。1.3摩擦力因素使皮膚表層受損，形成創面。使皮膚完整性保護作用被破壞。1.4排泄物和分泌物的刺激皮膚受到汗液、尿液、滲出液及引流液等的刺激而引起酸堿度改變，使皮膚角質層的屏障受損而容易發生繼發性感染。過度排汗.傷口滲出液以及大小便失禁等情況,會使皮膚浸泡變軟,皮膚彈性下降時,一但受外力侵害,皮膚易損傷,從而發生壓瘡。2 壓瘡發生的危險因素及高危人群2.1壓瘡發生的危險因素2.1.1活動能力下降壓瘡不僅是由重力引起， 而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常

5、是23種力聯合作用所致。正常情況下機體能夠變換姿勢.體位緩解因持續受壓引起的麻木、疼痛等不同情況,但由于疾病的影響，活動能力的下降，不能自行更換體位，如昏迷、癱瘓的患者，造成局部長期受壓易發生壓瘡。 2.1.2老年體質老年人皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動減少等使皮膚易損性增加,老年人皮膚血運差,修復損傷慢,運送和清除代謝物速度減慢,皮膚膠質彈性纖維減少,皮下脂肪變薄,使皮膚抵抗外力的能力降低;皮膚的調節能力下降,影響皮膚抵抗沖擊力的能力,所以易發生壓瘡。2.1.3感受能力下降慢性病患者如糖尿病、腦中風、老年性癡呆等患者,知覺感受能力受損,從而影響病人自行隨意變換體位的活動能力。2

6、.1.4營養不良全身營養不良造成肌肉萎縮、皮下脂肪減少、電解質紊亂，使受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護。當機體內蛋白質降低時,滲透壓下降,組織水腫,皮膚彈性降低,影響組織對壓力的承受能力,阻礙了細胞間氧氣和廢物的交換,減少血液運送氧氣的能力,使機體易發生壓瘡5。2.2壓瘡發生的高危人群 通過文獻資料得知，易發生壓瘡的高危人群一般有以下幾類：老年人、肥胖者、營養不良患者、長期臥床患者；昏迷、癱瘓及感覺障礙患者；水腫、疼痛患者、矯形器具固定患者；大小便失禁病人、高熱患者；使用鎮靜劑的患者6。 3壓瘡的預防3.1壓瘡的危險評估醫學上常用Braden壓瘡評分法評估壓瘡發生的危險性。科學評估壓瘡發生的危險性

7、之后，我們可根據數值做一些相關的護理措施。分值越少，壓瘡發生的危險性越高，該評分法已在世界上各醫療機構廣泛應用7。分數范圍為623分，分數越低，發生圧瘡的可能性越大，危險性也越大（輕度危險：1518分；中度危險：1314分；高度危險：1012分；極度危險：9分以下）。如下表所示，感覺、潮濕度、活動力、移動力等等為壓瘡危險性的幾個評判標準8。項目1分 2分 3分 4分感覺潮濕活動力移動力營養摩擦力和剪切力意識狀態完全受限持續潮濕限制臥床完全無法移動非常差有問題昏迷非常受限潮濕可以坐椅嚴重受限可能不足有潛在問題模糊輕度受限有時潮濕偶爾行走輕度受限足夠無明顯問題淡漠未受損很少潮濕經常行走未受限非常好

8、 清醒 臨床經驗表明，科學預測壓瘡發生的危險性是對壓瘡進行有效預防護理的關鍵一步。因此責任護士應對病人進行全面評估，篩選出壓瘡發生的高危人群，實施重點預防護理。這樣既可以有針對性采取預防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動性，也可使醫療資源得以合理分配和利用，提高預防壓瘡的有效性，以及消除發生壓瘡的危險因素。3.2壓瘡的預防措施3.2.1加強營養長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養，營養不良是導致發生壓瘡的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進營養的方法包括良好的膳食、宜給予營養價值高、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物，保證患者足夠的營養供給，增強抵抗疾病的能力。如

9、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜，經腸內營養管進行的腸內營養、靜脈營養等。3.2.2保持床單位的清潔干燥：保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持床鋪的干凈平整，不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，和皮膚接觸的床單和墊子平整、干燥、無渣屑，以防磨破擦傷皮膚。為患者更換床單時，避免拖、拉、拽等形成摩擦力導致皮膚損傷。同時保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，每日溫水擦拭2次，及時清理大小便、分泌物，使用尿不濕者及時更換；汗出時及時擦干、更換衣物，以減少外源性感染的機會。3.2.3避免局部皮膚和組織長期受壓：向臥床患者介紹預防壓瘡的重要性，鼓勵并協助

10、臥床患者每隔2小時翻身一次，定時抬高臀部，腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點，需改變臥位抬高床頭時，一般不低于30°，臀下墊軟枕，防止身體下滑，減少摩擦力和剪切力。經常查看受壓部位，局部按摩或局部燈光照射，以增進局部血液循環，疑有壓瘡發生可能時放置氣墊、海綿墊或軟墊于受壓部位9。禁止在受壓發紅的部位按摩，如持續發紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。3.2.4預防壓瘡的用具 藥物預防選用碘伏、凡士林外涂局部受壓處皮膚。碘伏具有使組織脫水、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結的作用，對黏膜無刺激、無腐蝕性，同時可形成一層極簿的殺菌薄膜，防止細菌的侵入。凡士林能在局部形成封閉性油膜，

11、有緩解局部垂直壓力、減少皮膚擦傷的作用10。也有用胰島素、美皮康、乳黃油紗、銀辛霜、濟安舒能與利福平混合液、康復新液與人血白蛋白聯合治療壓瘡的報道。3.2.5積極治療原發病 壓瘡的發生常常是在許多原發病的基礎上發生的，如糖尿病，低蛋白血癥，脊髓損傷。因此，應積極治療原發病可以使患者盡快康復11。3.2.6預防壓瘡的關鍵是要做到四勤：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換。勤翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據病情12小時翻身一次，促進局部及全身血液循環。建立床頭翻身卡，嚴格、細致床頭交接，觀察病人全身皮膚情況，發現皮膚壓紅立即減壓處理。臥氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈，有經濟條

12、件者可以使用羊皮墊或氣墊床，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。對易受壓部位，可用床上支架抬高被毯，避免局部受壓12。4壓瘡的分期與護理 4.1壓瘡的分期根據壓瘡的發展過程、嚴重程度和侵襲深度不同，分為四期階段，具體分期為：4.1.1淤血紅潤期（一期） 為壓瘡的初期，受壓部位出現暫時性血液循環障礙，組織缺氧，小動脈反應性擴張，局部充血，皮膚出現紅 腫 熱 麻木或有觸痛，短時間內皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。4.1.2炎性浸潤期（二期） 紅腫部位如果繼續受壓，學液循環得不到改善。靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，毛細血管通透性增加

13、，真皮及皮下組織腫脹，發紺加深，硬結明顯。皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。4.1.3淺度潰瘍期（三期） 此期表皮水泡逐漸擴大，水泡破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，真皮層有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.1.4壞死潰瘍期（四期） 為壓瘡嚴重期 壞死組織浸入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物増多，有臭味，嚴重者細菌易引起敗血癥，造成全身感染。4.2壓瘡的護理壓瘡的護理，一定要注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防。具體應從以下幾個方面進行。4.2.1增

14、加營養給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食,并增加微量元素的攝入,如口服維生素C、硫酸鋅,以努力改善患者的營養狀況,如患者不能進食,可采取鼻飼法,必要時輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,以補充體內的能量消耗,增加營養,使患者的營養狀況在短期內得以改善。4.2.2防止局部受壓I、期壓瘡采取局部治療，因為局部治療可縮短療程。盡量減少瘡面和周圍的壓迫,可使用壓瘡護理氣墊床,或在壓瘡周圍放置氣墊,放置時間不超過2小時就移動一次,減少瘡面的直接壓迫。氣墊套應每周高壓消毒2次,保持清潔。檢查受壓部位皮膚狀況,建立翻身卡，按時翻身，一般1h2h翻身一次，必要時半小時翻身一次， 翻身時避免推、拖、拉等動作，以免壓瘡

15、部位處皮膚脫落，引起感染。而對、IV期壓瘡護理原則應保持創面清潔，促進愈合，有壞死組織時去除壞死組織，促進肉芽生長。在創面內感染被局限后，保持創面濕潤以利于肉芽組織的生長，可用溫鹽水紗布濕敷提供濕潤的環境。每次換藥護理人員要對傷口進行評估，制定計劃，不能濫用抗生素。每日理療兩次或用高壓氧治療潰瘍，達到清創、去腐和生肌的作用，促進創面的愈合。避免潰瘍處繼續受壓，潰瘍處可用氣墊或帶孔的海綿墊墊起。4.2.3瘡面的處理(1)1期壓瘡：0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，7-10天換藥一次(2)2期壓瘡：a.水泡直徑0.5cm，0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體

16、敷料，7天換藥一次或根據滲液情況及時更換。b.水泡直徑0.5cm，無菌狀態下抽吸水泡內液體，0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼水膠體敷料、藻酸鹽敷料或泡沫敷料，57天換藥一次或根據滲液情況及時更換。(3)3期-4期壓瘡：傷口如有黑痂，使用水凝膠與機械情況結合，去除壞死組織。感染創面可根據藥敏結果選擇合適抗生素。創面填塞藻酸鹽敷料，根據滲出液情況外敷水膠體敷料或泡沫敷料，根據滲液情況及時更換敷料13。4.2.4保持干燥,避免局部皮膚受刺激對有大小便失禁,出汗及分泌物多的病人應及時擦洗,保持床鋪和被服清潔、干燥、平整、無皺褶、無渣屑,不可使用掉瓷或有裂損的便器,使用便盆時應協助病人抬高臀部,并可

17、在便盆上墊軟紙或綿墊,以防擦傷皮膚。4.2.5局部用藥主要是為了改善血液循環,促進肉芽增生和組織的修復,防止感染。改善微循環,改善創面的營養,增加瘡面的抗感染能力,有利于組織的修復；雙氧水可清除膿性分泌物,預防厭氧菌生長14。4.2.6心理護理由于患者長期臥床，失去生活的自理能力，易產生抑郁、憂慮、恐懼心理，害怕家屬嫌煩、嫌臟，放棄對自己的治療。因此，對患者要耐心、周到、關心、體貼，同時多與患者交談，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。9綜上所述，壓瘡是局部或全身因素綜合作用引起的變性、壞死性病理過程，直接壓迫是首要的誘因。體弱、消瘦、皮下脂肪少、疼痛活動受限或伴有某些慢性病，長期臥床易導致血液循環差

18、，皮膚失去正常功能而發生壓瘡。在預防壓瘡過程中，要勤翻身，減輕局部組織的長時間受壓，保持床鋪平整、干燥、無皺褶， 掌握好翻身技術，避免拖、拉、拽的動作，避免剪切力和摩擦力的作用，增加營養，是壓瘡護理的基本要求。同時，為病人做細致的心理護理和健康宣教，讓病人及家屬認識到發生壓瘡的危險因素，有效預防了壓瘡的發生15。護理人員要從思想上重視，提高護理人員的責任心和工作主動性。將預防壓瘡工作制度化、程序化，才能收到更加良好的效果，從而提高護理質量，最大地發揮護理管理效能。總之，做好前期的預防工作，積極給予科學合理的護理治療，可以大大減少壓瘡的發生和發展。這樣不但會減輕日后護理工作量，也可以大大減輕患者

19、的痛苦。致 謝本文是在老師細致、耐心地指導下完成的。感謝老師的無私指導，讓我在收獲知識的同時，豐富了人生的閱歷，加深了我對醫療護理工作的認識和熱愛，同時更堅定了我在護理工作崗位上為人民服務、救死扶傷的信念。在具體寫作過程中，我也曾遇到過小小的瓶頸，但經過老師的開導點撥后，我的思路頓時清晰，順利完成了初稿，并最終經過反復修改和訂正完成了此文的寫作，受益匪淺。最后，再次感謝老師對我的幫助和指導，感恩惜福！參考文獻1 付玲玲 劉巧慧 王春燕 骨科壓瘡動態評估及監控管理軟件的研究與應用【J】中華實用護理雜志2013.04.01（10) ：2 宗華.壓瘡的形成原因分析及預防護理【J】，中國社區醫師(醫學專業)，2011. 20（5）36-373 郭英利，魏本姣，陳潤愛，等.30例中藥治療壓瘡病人效果觀察【J】.家庭護士，2008,6(8A):20232024 4 李小寒,尚少梅.基礎護理學【M】.北京:人民衛生出版