1、科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案第六部分：科室質(zhì)量與平安管理小組專題活動記錄第七部分：科室圍手術(shù)期預防感染 第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成 1、病案質(zhì)量管理組：組長：周朝陽 成員：朱蕓、習麗、汪世花 2、醫(yī)院感染管理組：組長：周朝陽 成員：董中明、楊國彪、尹桂花、李寶玲 3、臨床路徑管理組：組長：周朝陽 成員：汪世花、董中明、趙國祥 4、藥品（檢查）管理組：組長：周朝陽 成員：習麗、朱

2、蕓 5、三基三嚴培訓考核管理組：組長：周朝陽 成員：譚瑋瑋、朱蕓 6、醫(yī)療平安(不良大事)管理組：組長：李起偉 成員：周朝陽、習麗 其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責1、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊狀況隨時召開，爭辯總結(jié)本科室的醫(yī)療運行狀況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進意見書、重點患者進行分析和爭辯，發(fā)覺缺陷，針對所發(fā)覺的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理

3、方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護理服務(wù)過程中不足的地方準時改進。 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例爭辯制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例爭辯制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和平安教育，堅固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與力量，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本學問、基本技能”必需人人達標。（二）病歷書寫

4、1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的準時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級醫(yī)生查房的準時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的準時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的爭辯記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡爭辯記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特殊是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

5、良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否準時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實狀況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護理到位狀況；4病房管理狀況：是否安靜、潔凈、舒適、平安；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實狀況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與把握；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與把握的各項工作。 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分

6、：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案一、加強學習，提高生疏，認真履行職責，提高質(zhì)量與平安意識。    全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)悟醫(yī)療事故處理條例精神，生疏與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增加法律意識、平安意識和自我愛護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，堅固樹立“質(zhì)量與平安第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。    要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療平安意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的樂觀性和責任心，促進科室實行有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、

7、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行爭辯，做到警鐘長鳴，在保障病人平安的同時加強自我愛護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與平安體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。    完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，準時將檢查狀況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，準時發(fā)覺問題，提出整改措施，保障平安措施與醫(yī)院進展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，將平安生產(chǎn)納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。   

8、; 臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人供應(yīng)溫馨、細致、急躁的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例爭辯制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例爭辯制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。    加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本學問、基本理論、基本技能；嚴峻的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨

9、床力量的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與平安。    醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避開醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。    知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危急，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必需保持頭腦糊涂，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避開發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，敬重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。    醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性爭辯、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)覺事故苗頭準時進行堵截，以