1、呼吸衰竭、機械通氣及SBT沈陽市四院ICU許熙熙呼吸衰竭概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外呼吸功能嚴重障礙導致的動脈血氧分壓（PaO2）降低或伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高的病理過程。呼吸衰竭血氣診斷標準：海平面、標準大氣壓下，靜息和吸空氣時PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于50mmHg。當吸入氣的氧濃度（FiO2）增加時，可將氧合指數（respiratory failure index，RFI）作為診斷呼吸衰竭的指標，RFI=PaO2/FiO2，如300可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭分類：呼吸衰竭必定有PaO2的

2、降低，根據PaCO2是否升高，可將其分為低氧血癥性（I型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（II型）呼吸衰竭。機械通氣生理目標：改善或維持動脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容積減少呼吸功機械通氣臨床目標：對機械通氣的指導更直接、更具可操作性。通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧糾正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定要降至正常水平緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫機械通氣防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮靜劑和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌氧耗通過控制性的過度通氣降低顱內壓胸部完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩定，維持通氣和肺膨脹。機械通氣模式選

3、擇控制通氣PCV、VCVA/C、BiPAP、Bilevel、SIMV支持通氣PSV、CPAP+PSV、SPONT目前單純的PCV、VCV模式已較少見，取而代之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相對傳統的控制通氣來說，這些模式的人際協調性更好機械通氣模式選擇控制通氣or支持通氣除自主呼吸極差的患者，均應首先選擇支持通氣PSV優點：呼吸主要由患者自己控制，人機對抗少，患者較為舒適通過調節壓力支持水平，可以逐漸增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功能鍛煉，有助于撤機困難的患者盡早撤機缺點：潮氣量不固定，潮氣量不僅與壓力支持水平有關，還與肺順應性、氣道阻力、患者吸氣力量及人機協調性

4、等因素有關機械通氣模式選擇容量控制or壓力控制容量控制VCV優點：潮氣量穩定缺點：恒速氣流，吸氣早期流速不足，患者感覺“空氣饑餓”，需額外做功，自主呼吸較強的患者尤為突出控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮靜劑使患者與呼吸機同步氣道阻力升高或胸肺順應性降低時，氣道峰值壓力和平臺壓力升高，易導致氣壓傷機械通氣模式選擇容量控制or壓力控制壓力控制PCV優點：減速氣流，符合生理，降低吸氣早期的呼吸功，同時吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復張氣道壓力能限制在一定范圍內，減速氣壓傷缺點：潮氣量不穩定機械通氣模式選擇輔助控制通氣A/C與傳統的單純控制通氣模式相比，A/C模式不僅具有控制通氣的安全性，而且允許

5、患者存在自主呼吸，人機協調性相對較好，適合自主呼吸差，但存在人機對抗的患者分為V-A/C和P-A/C機械通氣模式選擇同步間歇指令通氣SIMV呼吸機強制指令通氣與患者自主呼吸相結合呼吸機強制指令通氣的送氣方式與V-A/C類似，觸發窗內如患者有吸氣觸發，則按預設的潮氣量、氣體流速、吸氣時間給患者送氣，如觸發窗內患者無吸氣觸發，則在該指令通氣周期結束后，呼吸機按預設的條件強制送氣。觸發窗外患者吸氣觸發，呼吸機不予支持，此次呼吸為自主呼吸機械通氣模式選擇同步間歇指令通氣SIMV優點：既保證指令通氣，又使患者不同程度的通過自主呼吸做功通過調節同步間歇指令通氣頻率，可減少或增加患者做功撤機模式缺點：與V-

6、A/C類似，常引起過度通氣和呼吸性堿中毒由于呼吸機管道阻力及氣體流速不能滿足患者吸入需求等因素，患者常需額外做功，使呼吸功增加COPD患者使用SIMV模式可能是肺內氣體閉陷加重機械通氣模式選擇氣道雙水平正壓通氣BiPAP、Bilevel在無自主呼吸時，BiPAP實際上就是壓力控制通氣，有自主呼吸時，自主呼吸可在高、低兩個水平的持續氣道內正壓上進行優點：平均氣道壓力低，可防止氣壓傷通過保持不同水平的持續氣道內正壓通氣，能更有效的促進塌陷肺泡復張，改善氧合雙向壓力和吸呼比可隨意調整，有較大的適用范圍可保留自主呼吸，對循環干擾小，能減少肌松劑和鎮靜劑的使用機械通氣模式選擇持續氣道內正壓CPAP優點：

7、增加肺容積，促進塌陷的肺泡復張、減少呼吸功、改善氧合抵消內源性PEEP或動態肺過度充氣缺點：CPAP水平過高可引起肺過度充氣和呼氣功增加存在肺過度充氣時，如患者不耐受，可明顯增加吸氣功機械通氣參數設置PEEP作用：通過呼氣末肺泡內正壓的支撐作用防止肺泡塌陷，改善氣體交換增加肺功能殘氣量，改善通氣/血流比例，改善低氧血癥可以消除塌陷肺泡反復復張產生的剪切力，減輕肺損傷中和內源性PEEP，減少COPD患者吸氣做功最佳PEEP既可防止呼氣末肺泡塌陷，又能避免肺泡過度膨脹。機械通氣參數設置潮氣量8-12ml/kg，同時監測氣道平臺壓不超過30-35cmH2OARDS患者遵循肺保護通氣策略，給予小潮氣量

8、通氣，6-8ml/kg機械通氣參數設置觸發靈敏度1-3cmH2O設置太低，過于靈敏，易產生誤觸發，增加人機對抗設置太高，過于遲鈍，患者自主呼吸不能有效觸發呼吸機送氣機械通氣參數設置呼吸頻率8-20次/分吸呼比一般吸氣需要0.8-1.2s，吸呼比設置為1:2-1:1.5，COPD患者可適當延長呼氣時間至吸呼比1:3，以促進CO2排出FiO230-40%，不宜超過50%，長期高濃度吸氧會對肺泡造成損傷機械通氣的撤離自主呼吸試驗（spontaneous breathing trail, SBT）是指在短期內降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機后，觀察患者自主呼吸及各項生理指標的變化，以對患者的自主呼吸做出判斷，為撤機提供參考。機械通氣的撤離SBT的方式T管，斷開呼吸機，通過T管吸氧低水平CPAP低水平PSV機械通氣的撤離實施3分鐘SBT時，應在患者床旁觀察生命體征，出現下列情況應終止SBT：淺快呼吸指數（呼吸頻率/潮氣量）105呼吸頻率8次/分或35次/分自主呼吸潮氣量4ml/kgHR140次/分或變化20%SpO290%3分鐘SBT評估通過后，