1、 放射診療建設項目衛生審查申請書 項目名稱: 申請單位（公章）: 申請日期: 年 月 日 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制項目名稱負責人聯系人申請單位經濟性質單位地址電話及郵編工程地址工程起止時間占地面積建筑面積項目類別設計單位建筑規模總投資(萬元)建設用途預評價單位申 報 材 料 編 號 材 料 名 稱 1、放射診療建設項目衛生審查申請書；2、建設單位醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書、法定代表人身份證復印件；非法定代表人本人辦理的提交委托書及受委托人身份證；3、大型醫用設備配置批復文件復印件(僅限甲、乙類大型醫用設備)；4、放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價報告書（表）(

2、危害嚴重類的放射診療建設項目需提交預評價報告評審專家的組成、專家評審意見、評審意見處理情況及專家組復核意見等材料)；5、放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價工作委托書；6、放射衛生技術服務機構資質證書副本(復印件)。衛生設施： 申 請 單 位 公 章 年 月 日主 管 部 門 意 見 （公章） 年 月 日受 理 部 門 意 見受理意見： 受理時間： 年 月 日衛生監督員簽名： 備注:如無上級主管部門，出具書面情況說明。申請書示范文本：文本1 NoY 01 放射診療建設項目衛生審查申請表 （示范文本） 項目名稱:數字減影血管造影X線機（DSA）機房改建申請單位:南寧市XXXXXX醫院申請日期

3、:二二二二二二年三月五日中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制填 寫 說 明1 本申請書由建設項目單位填寫后報衛生監督機構。2 填寫時使用毛筆或鋼筆，文字要簡練、字跡清楚，不得胡涂改現象，空格處以“無”字填寫。3 “項目類別”一欄填寫新建，改建、擴建，還是續建。4 在申請期間如遇變更建設目的，增減建設項目內容時，申請者應及時向衛生監督機構提出撤銷或變更申請。5 本申請書一式一份。6 申報單位下載后打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，使用A4紙（80克紙質）打印，不要自行更改。項目名稱及編號X線機機房改建負責人XXX聯系人XXX申請單位XXXXXX醫院經濟性質國有事業單位地址XX市X

4、X路X號電話及郵編XXXXXXXXX 530000工程地址XX醫院放射科二樓工程起止時間2010年6月10日至2011年8月30日占地面積-建筑面積100平方米項目類別改建設計單位南寧市XX設計院建筑規模小型總投資(萬元)85萬建設用途放射診療預評價單位XX市疾病預防控制中心申 報 材 料 編號 材 料 名 稱 1、放射診療建設項目衛生審查申請書；2、建設單位醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書、法定代表人身份證復印件；非法定代表人本人辦理的提交委托書及受委托人身份證；3、大型醫用設備配置批復文件復印件(僅限甲、乙類大型醫用設備)；4、放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價報告書（表）(危

5、害嚴重類的放射診療建設項目需提交預評價報告評審專家的組成、專家評審意見、評審意見處理情況及專家組復核意見等材料)；5、放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價工作委托書；6、放射衛生技術服務機構資質證書副本(復印件)。 衛生設施： 我院于2010年獲自治區衛生廳大型醫用設備配置許可批文。擬于今年下半年購入一臺數字減影血管造影X線機（DSA）。機房（改建）放射防護設施如下： 1、機房(掃描室)使用面積： 36 m2（6m×6m）。位于XX2、機房屏蔽防護：(1)墻壁四周：340mm紅磚15mm硫酸鋇混凝土涂料防護（詳見裝修設計圖）；(2)地板、天花板：為澆注鋼筋混凝土(12cm)貼瓷磚

6、(5cm)；(3)機房大門：采用XXX廠生產的不銹鋼射線防護推拉門，防護面積1800mm×2250mm，防護厚度為3mm鉛當量；機房通道門：采用XXX廠生產的不銹鋼射線防護平開門，防護面積900×2000mm，防護厚度為3mm鉛當量；(4) 觀察窗：采用防護鉛玻璃,面積2000×1200 mm，厚20mm，防護厚度為3mm鉛當量。3、機房通風：在機房大門對側墻壁3米安裝1臺抽風機排風，排出有害氣體。4、掃描室內安裝懸吊鉛玻璃屏封（600×400mm）及移動鉛屏封（1800×900mm）各一個，防護厚度為2mm鉛當量；床邊三折鉛擋板1150×80mmg一塊，防護厚度為0.5mm 鉛當量；5、機房與操作室的電纜走向：按45度斜角方向布置進出。6、機房門外設“當心電離輻射”警示標志，安裝醒目的工作狀態指示燈，燈箱上設警示語句。7、建筑物的選址、環境情況、設計圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、透視圖）見附件。申 請 單 位 公